陈叙?邓小倩?杨晓姗?饶平?黄远秋?余侠?周攻谋?罗筱媛?欧阳亚涛

[摘要] 目的 使用條件价值法评估工伤脊髓损伤患者因脊髓损伤造成的经济负担，并对其影响因素进行初步分析。方法 按照纳入排除标准，采用非随机抽样，通过面谈或电话访谈的形式对79例工伤脊髓损伤患者进行问卷调查，填写自行设计的一般情况和支付意愿调查表、健康相关生命质量问卷36简表（SF-36）。采用条件价值评估法中支付卡式引导技术、SF-6D效用评分模型和多元线性回归模型。 结果 工伤脊髓损伤患者对其经济福利损失估计值为48129.15元/年，占被调查者个人伤后年均收入的88.33%，家庭年收入的56.08%。个人收入和家庭规模对WTP有正向影响。 结论 使用条件价值评估法对不同疾病的经济福利损失或疾病经济负担进行估计时，需要考虑收入的影响。包括脊髓损伤在内的灾难性疾病或损伤对个人经济福利损失可能趋近与死亡。经济补偿对降低伤者经济福利损失的作用具有局限性，政府应该更加注重残疾管理，加强社会资源的支持，促进其社会和工作回归，减少因伤残带来的家庭、社会网络、社交和工作变化引起的非市场的经济福利损失。此外，对于这种灾难性伤害，加强预防的意义尤其重要。

[关键词] 工伤；脊髓损伤；生存质量；支付意愿；疾病经济负担

[中图分类号] R651.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）16-254-04

The application of contingent valuation method in assessing the economic burden of patients with work-related spinal cord injury in Guangzhou

CHEN Xu1，2 DENG Xiaoqian1 YANG Xiaoshan1 RAO Ping1 HUANG Yuanqiu1 YU Xia1 ZHOU Gongmou1 LUO Xiaoyuan1 OUYANG Yatao1

1.Guangdong Industrial Injury Rehabilitation Hospital， Guangzhou 510440， China； 2. Guangdong Province Labor Ability Appraisal Center， Guangzhou 510440， China

[Abstract] Objective To assess the financial burden of spinal cord injury in patients with work-related spinal cord injury by using the willingness to pay method， and to analyze the influencing factors preliminarily. Methods A questionnaire survey was conducted among 79 patients with work-related spinal cord injuries with interviews or telephone interviews according to inclusion and exclusion criteria by non random sampling. Self designed survey questionnaire for general situation and willingness to pay and health related quality of life survey questionnaire 36 （SF-36） were filled in. Payment card guidance technique of contingent valuation method， SF-6D utility scoring model and multiple linear regression model were adopted. Results The estimated loss of economic welfare for the patients with work-related spinal cord injury was 48129.15 yuan / year， accounting for 88.33% of the average annual income of the individual injured， and 56.08% of the annual income of the family. Personal income and family size had a positive impact on WTP. Conclusion When the contingent valuation method is used to estimate the economic welfare loss or the economic burden of diseases， the effects of income should be considered. Catastrophic diseases or injuries， including spinal cord injuries， may be fatal to the loss of personal economic benefits. Economic compensation has some limitations in reducing the economic welfare losses of the injured.The government should pay more attention to the management of disability， strengthen the support of social resource， promote the social work and return， reduce non market economic welfare losses caused by disability of the family， social network， social work and job change. In addition， the importance of prevention is particularly important for this catastrophic injury.endprint

[Key words] Work-related injury； Spinal cord injury； Quality of life； Willingness to pay； Disease economic burden

脊髓损伤是一种高致残性损害，患者长期存在功能障碍和多种并发症，限制了其参与正常的劳动

和日常生活，给患者带来了长期的经济福利损失。由于健康变化给个人带来的整体经济福利损失难以通过市场交易观察获得，因此需要通过对特定结果或最大效用进行陈述或显示偏好进行间接估计。福利经济学家认为支付意愿（WTP）在商品和服务使用的经济价值评估上提供了一个潜在的利益量化途径，将疾病的所有可能影响都计算进去，包括直接、间接和无形成本，也即将市场和非市场生产、消费的价值以及非劳动收入纳入计算，从而反映疾病经济负担或因为疾病带来的经济福利损失[1-3]。有学者使用条件价值评估法对脑外伤患者家庭、类风湿性关节炎、皮肤病、糖尿病等疾病经济福利损失进行测量[4-7]。本研究使用条件价值法评估工伤脊髓损伤患者因脊髓损伤造成的经济福利损失的支付意愿，并对其影响因素进行初步分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1～6月，课题组面谈或电话访谈了广州因工伤导致脊髓损伤患者79例，通过调查了解脊髓损伤工伤患者个人基本情况、健康相关生命质量和改善当前健康状况的支付意愿。纳入排除标准：

（1）入选标准：具有与脊髓损伤直接相关的职业伤害史；诊断符合ICD-10损伤与中毒S14-S34以及T81相关诊断标准。受伤3个月以上。

（2）排除标准：脑外伤、烧伤和严重胸腹腔复合伤、且伤情未愈者。

1.2 方法

按照纳入排除标准，采用非随机抽样，通过面谈或电话访谈的形式对79例工伤脊髓损伤患者进行问卷调查。

1.2.1 条件价值评估法 条件价值评估法是一种陈述偏好评估方法，利用效用最大化原理，以得到商品或服务的价值为目的，模拟市场中对某项服务功能改善的支付意愿或放弃某项服务功能而授偿意愿，以此揭示被调查者对商品或服务的偏好。条件价值评估法可以用于评估物品或服务的利用价值和非利用价值，并被认为是用于非利用价值评估的唯一方法[8]。本调查使用支付卡引导技术，参考相关文献的核心问题设置方式，本调查支付卡式核心问题：“如果存在一种治疗方式能够全面恢复健康，最多愿意每年从收入中支出多少元”。根据预调查情况，选择0、2000、10000、20000、30000、40000、50000、80000、100000和160000元等10个数值作为投标值，超过最高投标值的，请被调查者标明金额。平均支付意愿E（WTP）通过离散变量WTP的数学期望公式计算获得[9]：

Ai为投标数额，wi为受访者选择该数额的比率，n为可供选择的数额数。由于存在0支付意愿，按照spike模型进行校正[10]，校正公式为：

1.2.2 健康效用 SF-6D是建立在健康相关生命质量问卷36简表（SF-36）基础上的效用测量工具，SF-36量表广泛运用于健康相关的生存质量测定和卫生技术评估领域，研究显示，SF-36量表适用于中国国人[11]。SF-36在脊髓损伤生存质量研究中使用也较为广泛[12-13]。SF-6D包括含有6个属性的多属性健康状态分类系统和一个评分表，这个分类系统是以SF-36问卷调查所获得的信息為基础。6个健康状态分类为躯体功能（PF）、角色限制（RL）、社会功能（SF）、疼痛（PAIN）、精神健康（MH）、活力（VIT）。SF-6D效用值在0-1之间，即死亡-健康量表中的效用值[14-15]。

SF-6D效用值=C+PF+RL+SF+PAIN+ MH+VIT+ MOST。 （C为常数项；MOST=-0.07，如果任意一个维度处于最严重的水平，该项目就要用到）。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0对数据进行分析。多元线性回归模型对工伤脊髓损伤患者WTP影响因素进行分析。

2 结果

2.1 受访者社会人口学特征

被调查人员中，男性为主，男性65人（82.28%），女性14人（17.72%）。受伤时平均年龄34.96±9.00岁。调查时平均年龄为44.63±14.33岁，其中21-39岁年龄组人数为29人（36.71%），40-54岁年龄组34人（43.04%），55岁及以上年龄组16人（20.25%）。有配偶（已婚）有59人（76.62%），其余未婚、离异和丧偶者18人（23.38%）。受教育程度以初中及以下为主，有45人（56.96%），高中19人（24.05%），大专及以上15人（18.99%）。平均受伤年数9.19±12.08年，5年及以内的有46人（58.33%），5年以上33人（41.77%）。损伤部位为颈段的有18人（23.08%）胸段损伤有45人（57.69%），腰至马尾段损伤有15人（19.23%）；损伤类型主要为完全性损伤，有52人（73.24%），不完全损伤19人（26.76%）。慢性期并发症数量较多，有5个及以上并发症的人数为50人（63.29%），5个以下并发症的人数为29人（36.71%）。个人和家庭收入水平均不高，伤后个人年平均收入54071.67±29116.04元、伤后家庭年平均收入85826.96±53866.74元/年，低于2016年广州市社会平均工资（66840元）的有45人（62.50%），家庭人均收入低于2016年广东省城镇居民人均可支配收入（37684元/年）的有60人（86.96%）。

2.2 支付意愿

本次测量得到的经济福利损失估计主要反映被调查人因脊髓损伤带来的功能障碍、疼痛、家庭影响和预期收入损失等市场和非市场的经济福利损失。被调查者在当前健康水平的情况下，愿意支付一定的货币以获得健康效用最大化，这部分货币价值反映了被调查者对健康损失的偏好，即脊髓损伤带来的经济福利损失的货币价值。如表1所示，92.39%的被调查者给出了正支付意愿，支付意愿主要分布在1、3、5、10万元等4个数值上。支付意愿数学期望E（WPT）为52082.19元/年，按照spike模型进行校正，E（WTP）为48129.15元/年。校正后支付意愿占被调查者个人伤后年均收入的88.33%，家庭年收入的56.08%。被调查者健康效用值均值为（0.55±0.11）。endprint

2.3 WTP的影响因素分析

对WTP的影响因素进行多元线性回归分析，采用逐步回归方法。对WTP进行以e为底的对数变换，使其符合正态分布。根据文献筛选纳入变量，将性别、年龄、婚姻状况、教育程度、伤后个人月收入、伤后家庭月收入、家庭成员数、受伤年数、是否工作、现存并发症数量、损伤部位、损伤类型、SF-6D健康效用值引入模型，对分类变量设置哑变量。如表2所示，伤后月收入、家庭成员数、损伤部位、教育程度、年龄、SF-6D健康效用值进入模型，伤后月收入和家庭成员数对WTP有正向影响，影响有统计学意义。损伤部位节段越高WTP值越大。教育程度为大专的比其他两组人群WTP值高，但是相对而言，高中教育人群WTP值在3组中最低。年龄越小，WTP值越低。SF-6D健康效用值高于0.6和低于0.5的WTP值较低，SF-6D健康效用值居中者（0.51～0.59）支付意愿相对较强。损伤部位、教育程度、年龄和SF-6D健康效用值等分组间WTP值差异没有统计学意义。R2=0.31，即模型所纳入的变量解释了WTP值变化的31%。

3 讨论

在应用条件价值评估法进行疾病经济负担等相关研究中，均发现支付意愿受到个人收入水平的影响明显[5，11，15]。以条件价值评估法测定的疾病经济福利损失易受到“富人”比“穷人”、“相对不健康者”比“相对健康者”支付意愿差异的影响。本测量对WTP的影响因素分析也显示收入水平是该值的主要影响因素，个人经济状态决定了如何选择投标值。由于严重致残性疾病患者具有社会经济属性的特异性，如脊髓损伤患者中更多的出现低收入人群，在收入限制的情况下，以WTP值估计疾病经济福利损失将造成低估。因此，如果对WTP值进行收入校正，或者以WTP与收入的比值进行评估的话，对疾病造成的经济福利损失严重程度的估计将更加清晰。本次调查，工伤脊髓损伤患者对脊髓损伤带来的个人经济福利损失估计占个人年收入的88.33%，而考虑家庭年收入时，也达到56.08%。其他使用条件价值评估法对类风湿关节炎、皮肤病和慢性前列腺炎的经济负担进行研究，结果显示被调查人支付意愿占家庭年收入的比例分别为22%、1.33%～4.88%和24.58%[3-4，11]。与本次调查比較，提示支付意愿与收入比值能够较好的反映疾病经济福利损失的严重程度，同时克服因疾病带来的人群实际经济收入水平特异性的影响。

脊髓损伤带给患者的经济福利损失接近完全损失。工伤脊髓损伤患者对脊髓损伤带来的个人经济福利损失估计接近其年收入，即，当以个人收入为衡量标准时，脊髓损伤对个人总体经济福利损失接近完全损失。Keijin Hashimoto在日本应用WTP估计脑外伤后遗症家庭经济负担的研究中发现脑外伤后遗症家庭经济负担与死亡率极高的疾病基本上一致[2]。包括脊髓损伤在内的灾难性疾病或损伤对个人经济福利损失可能趋近与死亡。

家庭人员数对工伤脊髓损伤患者的支付意愿存在明显影响。由于工伤脊髓损伤患者多为青壮年劳动力，是家庭的重要经济支柱，家庭规模大往往意味着家庭负担更重，因脊髓损伤导致的家庭经济福利变化更加明显。这一点与台湾学者在糖尿病疾病经济负担中的研究不同，对于糖尿病患者而言，家庭人数越多，支付意愿越低，同时该影响因素的作用不明显 [7]。提示脊髓损伤这类灾难性疾病以及工伤人群经济福利损失的影响因素可能存在特殊性，需要在各种支持和干预中考虑家庭因素，以减轻伤者非市场的经济福利损失。与其他类似研究结论不同，本次研究显示WTP与健康效用值分组之间呈现0.5及以下分组支付意愿低。这可能是由于现行工伤保险政策对伤残越严重者给予的经济补偿额度越高，伤者对于现状的满意度有可能升高，在一定程度上减少了重残者的经济福利损失。

考虑现实的政策因素，在工伤保险政策下，工伤脊髓损伤患者伤后得到长期的医疗保障和经济收入补偿，其可观察到的个人市场性经济福利损失（如个人收入损失和医疗费用负担）并不严重。由于脊髓损伤的高致残性，即使在保险支付充足的情况下，患者个人体验到的经济福利损失仍然很高，提示仅仅依靠经济补偿和医疗费用分担并不足以解决严重伤残患者经济福利损失问题。对于这类人群，政府应该更加注重残疾管理，加强社会资源的支持，促进其社会和工作回归，减少因伤残带来的家庭、社会网络、社交和工作变化引起的非市场的经济福利损失。此外，对于这种灾难性伤害，加强预防的意义尤其重要。

本研究的不足之处在于样本量较少，对脊髓损伤经济福利损失估计和影响因素探讨不足。此外，支付卡引导技术容易造成支付意愿的低估。

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（收稿日期：2017-06-02）endprint