王继兵+孟兆祥+尹正录

【摘要】 目的 分析溴吡斯的明联合巴氯酚对T6以上脊髓损伤神经源性膀胱的疗效。方法 17例T6以上脊髓损伤神经源性膀胱患者， 均采用膀胱功能训练、针灸、盆底肌锻炼、手法排尿、溴吡斯的明联合巴氯酚药物治疗， 评定患者排尿次数、残余尿量、平均膀胱容量和国际下尿路症状评分（LUTs）。结果 经过6周治疗后， 患者每天平均排尿次数（10.79±5.47）次、膀胱容量（450.65±120.39）ml、残余尿量（70.89±30.23）ml和LUTs评分（15.63±7.48）分均优于治疗前的（18.64±3.76）次、（321.93±100.24）ml、（120.78±82.64）ml、（29.79±3.35）分， 差异有统计学意义（P<0.01）。结论 溴吡斯的明联合巴氯酚能显著改善T6以上脊髓损伤神经源性膀胱的排尿功能。

【关键词】 溴吡的斯明；巴氯酚；脊髓损伤；神经源性膀胱

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.120

控制膀胱的中枢或者周围神经损伤引起的排尿障碍称为神经源性膀胱[1]。目前， 关于神经源性膀胱的治疗方法报道较多， 不同阶段的脊髓损伤患者所致排尿障碍不尽相同。T6以上脊髓损伤患者是由于中枢环路破坏， 致其逼尿肌反射亢进、逼尿肌与括约肌不协调等异常。本研究主要针对T6以上脊髓损伤神经源性膀胱患者采用膀胱功能训练、针灸、盆底肌锻炼、手法排尿、溴吡斯的明联合巴氯酚药物治疗， 取得显著疗效。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2014年1～12月收治的T6以上脊髓损伤神经源性膀胱患者17例， 其中男15例， 女2例， 年龄26～62岁， 平均年龄41.2岁；损伤节段C4～7损伤10例， T1～6损伤7例， 其中尿失禁14例， 尿潴留3例， 入科时病程20～40 d， 平均时间29.8 d。17例患者均经和磁共振成像（MRI）确诊为脊髓损伤， 均存在有排尿功能障碍。

1. 2 治疗方法 患者均采用膀胱功能训练、针灸、盆底肌锻炼、手法排尿、溴吡斯的明联合巴氯酚药物治疗， 具体如下。

1. 2. 1 膀胱功能训练

1. 2. 1. 1 间歇开放导尿 留置导尿患者每隔2 h开放排尿1次， 并逐渐延长3～4 h开放排尿1次， 开放尿管时让患者做正常排尿动作；此法适用于脊髓损伤后脊髓休克期患者。

1. 2. 1. 2 间歇性导尿 ①严格控制液体摄入量， 以2000 ml/d为宜， 分次定时定量饮水；②根据残余尿确定导尿间隔时间；③导尿前充分润滑尿管；④重视会阴清洁护理， 定期行尿常规、培养检查。

1. 2. 2 针灸治疗 针刺可以改善脊髓损伤患者局部微循环， 并能增强组织的新陈代谢， 能反射性调节大脑级脊髓功能。有实验证实， 电针中俞穴可降低膀胱基础压， 升高膀胱最大充盈压和排尿压， 降低排尿频率[2]。

1. 2. 3 盆底肌锻炼 患者平卧于床上， 做肛门收缩和放松动作， 收缩>3 s/次， 然后放松， 连续15～20 min。

1. 2. 4 手法排尿 寻找刺激的“扳机点”， 对逼尿肌反射亢进的患者寻找反射性排尿的“敏感点”[3]， 如扯拉阴毛、挤压龟头等。

1. 2. 5 药物治疗 给予患者巴氯酚治疗， 其用量根据患者双下肢肌张力大小决定， 但总量<80 mg。对颈部脊髓损伤患者需注意如过剂量过大会导致呼吸肌无力， 另外在服药期间需定期复查肝功能。口服溴吡斯的明60 mg， 3次/d。

1. 3 观察指标 治疗前1周至治疗结束后1周， 记录患者每天平均排尿次数、膀胱容量、残余尿量和LUTs评分[4]进行疗效评价。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经过6周治疗后， 患者每天平均排尿次数、膀胱容量、残余尿量和LUTs评分均优于治疗前， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

3 讨论

脊髓损伤后神经源性膀胱所致排尿障碍长造成患者排尿困难、肾积水、尿路结石、泌尿系感染， 并最终导致肾功能衰竭。临床对于神经源性膀胱的治疗目标为降低膀胱内压、增加膀胱容量、恢复膀胱排尿功能， 改善排尿症状， 减少残余尿， 保护肾功能， 并降低肾衰竭的发生[5]。

通过膀胱训练可使脊髓损伤患者恢复一定的储尿功能， 并形成有规律的自主性排尿。其作用机制为：①间歇开放导尿：早期脊髓损伤患者存在尿潴留， 采用间歇开放导尿可以避免膀胱过度充盈造成膀胱损伤， 且有助于自主排尿的恢复。②间歇导尿可以帮助患者恢复膀胱有规律地储存和排除尿液的功能， 能控制膀胱内储尿量避免膀胱内高压状态， 并能减少留置导尿所致的一系列的并发症[6]， 这与Weld等[7]回顾性研究一致， 并且有助于维护膀胱顺应性， 保护肾功能， 对恢复膀胱自主排尿起重要作用。③手法排尿操作时要严格掌握加压排尿时尿液返流所致肾盂积水， 膀胱高度充盈时挤压导致膀胱破裂， 对有肾积水和输尿管反流时禁用。④针灸治疗能提高大脑皮质中枢对排尿的调节作用， 抑制过度的脊髓反射性膀胱收缩。陈跃来等[8]研究针刺不同穴位对膀胱排尿功能的影响， 结果显示针刺不同穴位对膀胱产生的影响不同， 可以根据尿流动力学结果[9]选择不同的穴位进行针灸；而且通过电针直接刺激膀胱区， 增加逼尿肌反射， 帮助排尿功能的恢复。⑤药物治疗：巴氯酚可以通过γ-氨基丁酸（GABA）受体， 抑制兴奋性氨基酸的释放， 抑制阴部神经反射， 减少尿道外括约肌的阻力， 使膀胱储尿功能和排尿功能有明显提高， 这与李志等[10]和刘明轩等[11]研究结果一致；溴吡斯的明为胆碱酯酶抑制剂， 抑制对乙酰胆碱的分解， 能兴奋膀胱平滑肌， 增强膀胱逼尿肌的收缩力[12]， 与巴氯酚联合使用后产生协同作用， 促进尿液排尽。

由于脊髓损伤所致神经源性膀胱的治疗比较复杂， 本研究仅对T6以上脊髓损伤患者神经源性膀胱的进行药物以及膀胱功能训练等综合治疗， 患者残留尿明显减少、排尿次数减少， LUTs评分显著下降， 而且对患者的膀胱功能干预较早， 能使患者尽早拔除导尿管， 建立自主排尿功能， 使患者并发症的发生率明显降低。

参考文献

[1] 燕铁斌， 伍少玲， 郭友华， 等. 盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤患者尿失禁的疗效观察. 中华物理医学与康复杂志， 2005， 27（5）：286-288.

[2] 王翔宇， 郑蕙田， 蔡定芳. 电针“中膂俞”抑制膀胱活动亢进的实验研究. 针刺研究， 2003， 28（2）：119-123.

[3] 朱兆凤. 脊髓损伤病人的间歇导尿术. 中华护理杂志， 1999， 34（6）：373-374.

[4] 郭应禄， 杨勇. 尿失禁/新世纪医学工具书系列. 济南：山东科学技术出版社， 2003：92.

[5] 廖利民. 神经泌尿学现状与前景. 中华泌尿外科杂志， 2004， 25（9）：646-648.

[6] 时美芳， 杨在英， 吴雄妹， 等. 尿潴留患者间歇性导尿与留置导尿细菌学检测的临床观察. 中华物理医学与康复杂志， 2001， 23（4）：220.

[7] Weld KJ， Graney MJ， Dmochowski RR. Differences in blandder compliance with time associations of bladder management with compliance in spinal cord injured. J Urol， 2000， 163（4）：1228-1233.

[8] 陈跃来， 钟蕾， 刘光雯， 等. 针刺调节膀胱功能的神经机制研究进展. 上海中医药大学学报， 2002， 16（1）：63-64.

[9] 熊宗胜， 徐祖豫. 脊髓损伤后膀胱尿动力学检查及分类. 中国组织工程研究， 2000， 4（6）：805-807.

[10] 李志， 梁忆， 彭阿钦， 等. 力奥来素对脊髓不全损伤患者排尿障碍的作用. 临床骨科杂志， 2005， 8（2）：161-162.

[11] 刘明轩， 侯春林， 邱实. Baclofen与异搏停治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱的对比研究. 中国脊柱脊髓杂志， 2000， 10（2）：87-89.

[12] 焦海波， 孟晓岩. 阿魏酸钠、吡啶斯的明联合治疗糖尿病神经源性膀胱疗效观察. 实用药物与临床， 2006， 9（5）：295.

[收稿日期：2016-07-11]