吴　钢

广西柳州市工人医院神经内科　柳州　545005

重复经颅磁刺激治疗血管性认知功能障碍的现代研究进展

吴钢

广西柳州市工人医院神经内科柳州545005

【摘要】目的脑卒中的致残率、病死率极高，绝大部分患者治疗后均伴有躯体功能障碍和认知功能障碍。重复经颅磁刺激(RTMS)是一种新型电生理技术，近年来被用于治疗脑卒中后认知功能障碍，在恢复脑卒中失语、改善记忆功能、减轻半侧空间忽略方面显示出积极作用，且治疗安全性有保障。本文综述了rTMS治疗脑卒中后认知功能障碍的现代研究进展，全面阐述了rTMS改善认知功能的生物学机制、临床治疗方法和治疗效果以及rTMS改善认知功能和安全性。

【关键词】重复经颅磁刺激(RTMS)；脑卒中；认知功能障碍；生物学机制；综述

认知功能障碍泛指各种原因导致的不同程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆，脑卒中患者多数伴有认知功能障碍[1]。当前治疗认知功能障碍的方法较多，但普遍存在疗效不理想、治疗费用昂贵等问题。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS)临床上被广泛用于治疗多种神经和精神疾病，效果显著[2]。近年来，rTMS被用于治疗脑卒中认知功能障碍，临床效果良好，且临床实践表明，在rTMS安全指导所推荐的治疗参数范围内操作，其治疗安全性是有保障的。

1rTMS改善认知功能的生物学机制

rTMS基于经颅磁刺激(TMS)技术发展而来。TMS的工作原理是，在头部上方的线圈中接入脉冲电流使线圈周围产生脉冲磁场，大脑实质内会在磁场作用下产生感应电流，对脑神经元产生刺激，根据工作参数不同，大脑或暂时兴奋或暂时抑制，进而实现大脑皮质层可塑性调节[3]。从其作用原理看，TMS属于非侵入操作，安全性较高。rTMS则是对脑组织的某一部位进行重复性电磁刺激，以1 Hz为为界限，高于1 Hz为高频rTMS，低于1 Hz为低频rTMS。

竞争假说观点认为，人体大脑两半球处于相互抑制的平衡状态，若一半球受损，则另一半球会因平衡状态被打破而出现兴奋性相对增加，进而加重对受损半球的抑制[4]。因此，此观点认为，抑制正常半球的兴奋性能够再次实现两半球的平衡状态，减轻对受损半球的抑制作用，利于受损半球的恢复。Jung SH等[5]试验结果表明，rTMS对刺激区域与相互作用脑区的脑血流量、神经元兴奋性、葡萄糖代谢有调节作用。另有研究结果[6]显示，rTMS可以通过刺激大脑皮层相互作用影响认知功能障碍患者的认知行为。Prikryl R等[7]的实验结果认为，rTMS治疗认知功能障碍可能和抑制错误适应性反应(即抑制脑其他区域活动)、激活旁路(即促进局部活动)存在密切关系。 Banzo I等[8]研究结果表明，rTMS可以使脑组织发生类似正常学习结构的变化，这很好地证实了与功能相对应的强化功能训练的结构可塑性。

rTMS能够影响脑血流和大脑皮层代谢，且治疗频率不同，其影响效果也存在差异，如低频刺激能够降低脑组织局部代谢水平，而高频率刺激则可以提高脑组织局部代谢水平。Sole Padull·sC等[9]研究结果显示，rTMS改善抑郁症的机制主要是其能够改善额区的脑血流及脑代谢水平。Papaliagkas VT等[10]研究结果显示，rTMS通过改善皮层脑血流可以清除脑组织能量代谢障碍，减轻脑细胞凋亡以及脑卒中后脑缺血导致的神经元损害。Kozel FA等[11]研究结果显示，认知功能障碍障碍患者大脑中存在了广泛的神经递质系统异常，其中神经肽类、氨基酸类、单胺类、乙酰胆碱等均与认知功能障碍(尤其是学习和记忆功能)存在密切关系的神经递质。rTMS能够有效影响刺激区域的神经递质及其传递受体(如五羟色胺、N-甲酰-D-门冬氨酸)，并可以调节神经元兴奋性的基因表达，研究认为这也可能是rTMS治疗认知功能障碍的机制之一。

2rTMS治疗认知功能障碍的方法

rTMS治疗认知功能障碍的方法需要在明确刺激部位、刺激强度、刺激频率、刺激串间隔以及刺激总数等多种参数之后才能够得以明确。认知功能包括记忆、语言理解和表达、计算能力、时间空间定向、结构能力、执行能力等多方面，所以，认知功能障碍的有效刺激部位主要集中在右侧前额叶、右侧前额叶外侧或左侧前额叶、左侧前额叶外侧。临床实践中，rTMS的刺激频率略有不同，右侧前额叶、右侧前额叶外侧的rTMS刺激频率多为1 Hz；左侧前额叶、左侧前额叶外侧的rTMS刺激频率多为5 Hz、10 Hz、15 Hz、20 Hz，但临床中以10～20 Hz居多。其他治疗参数方面，运动阈值在80%～100%；刺激时间多为1 s、2 s、3 s、4 s、5 s、8 s、9 s、10 s，但临床中以2 s、5 s居多；刺激串间隔时间多为5～24 s、28 s、60～90 s，但临床中以24～28 s居多；刺激脉冲的日刺激总量多为250～3 000次，但临床中以1 000～2 000次居多；治疗周期多为2～4周，约等于给予10～20次的刺激脉冲治疗。

纵观具体临床实践与相关文献报道，治疗认知功能障碍时的刺激模式不同，所获得的临床疗效也具有一定差异。但总体而言，rTMS治疗认知功能障碍的疗效是肯定的。吴卓华等[12]将58例脑卒中患者分为2组，A组患者给予常规药物治疗和康复训练，B组患者在上述治疗的基础上加用低频rTMS，刺激部位为健侧大脑运动皮质区，重复经颅磁刺激治疗5次/周，共治疗10次，治疗强度为运动阈值的110% ，治疗频率 1 Hz，90 s/串，10串/d，间歇期30 s。2组均连续治疗14 d。结果显示，B组2周后和6周后的美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)得分均明显低于A组(P<0.05)，B组2周后和6周后的日常生活活动(ADL)评分得分明显高于A组(P<0.05)，2组患者在不良反应发生方面差异无统计学意义(P>0.05)。研究认为，低频rTMS治疗脑卒中单侧肢体功能障碍患者临床疗效确切，可以显著减少患者的神经功能缺损，且这种促进作用有一定的持续性，持续时间至少在刺激停止后一个月。顾正天等[13]选择53例脑梗死患者，将其分为对照组组，假刺激组和rTMS组，对照组给予常规药物治疗和康复训练，rTMS组治疗频率为5 Hz、治疗强度为运动阈值的110% 、刺激部位为左额叶背外侧皮质、每日给予6 000个脉冲刺激，连续治疗10 d。结果显示，rTMS组治疗后的蒙特利尔认知评估表(MoCA)评分要均要优于对照组组和假刺激组(P<0.05)，研究认为，本结果初步表明高频rTMS对于卒中后轻度认知功能障碍的改善作用明确且安全性高。

3rTMS治疗认知功能障碍的临床应用

王韵喃等[14]选择112例脑卒中后抑郁(PSD)伴轻度认知障碍患者作为研究对象，随机分为对照组和治疗，对照组采用常规药物治疗和心理疏导，观察组在对照组治疗基础上加用低频rTMS，刺激部位为左侧前额叶，治疗参数为，脉冲时限μs，刺激强度0.75T，刺激频率0.5 Hz，每日刺激30次，持续刺激5 d为1个疗程，完成1个疗程后第3天开始下一个疗程，共治疗4个疗程。2组患者治疗第4周、8周后的汉密尔顿抑郁量表量评分、简易精神状态检查量表评分以及常生活活动能力较治疗前均有较大幅度改善(P<0.05)，而观察组的改善幅度大于对照组(P<0.05)。研究认为，低频rTMS能够较为有效地改善脑卒中后抑郁(PSD)患者的生活能力和认知功能，能够提高患者的生活质量。

孙佳等[15]选择100例急性缺血性卒中后抑郁患者作为研究对象，对照组给予常规药物治疗，观察组在对照组基础上加用rTMS治疗。rTMS治疗于患者发病后的第8 d开始，刺激部位为双侧前额部，治疗频率为1 Hz，运动阈值90%，每日每侧前额部刺激30次，连续治疗14 d。2组患者治疗后的汉密尔顿抑郁量表量评分、抑郁自评量表评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，2组患者治疗7 d后的汉密尔顿抑郁量表量评分、抑郁自评量表评分无显著差异(P>0.05)，但治疗21 d后的汉密尔顿抑郁量表量评分、抑郁自评量表评分存在显著差异(P<0.05)；观察组12例患者出现紧张性头痛，但未影响治疗，2组患者治疗前后行心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、水电解质及血糖等检查均无明显异常。研究认为，rTMS对改善急性缺血性脑卒中后抑郁患者的抑郁症状有一定的效果，且安全性较好。

章礼勇等[16]选择50例轻度认知功能障碍者作为研究对象，对照组给予吡啦西坦0.8 g，3次/d，连续服用16周；观察组给予rTMS刺激，刺激点位于双侧前额区，治疗频率5 Hz，1次/d，刺激强度为静息运动阈值的100%，刺激量800个脉冲/d，连续治疗6 d为1个疗程，2个疗程间隔3周，共治疗4个疗程。结果显示，观察组治疗后于治疗前比较，事件相关电位(ERP)P300 潜伏期明显缩短、波幅明显增高，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分总分和延迟记忆得分明显增高(P<0.05)，与对照组治疗后的上述指标比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究认为，rTMS 治疗能改善轻度认知功能障碍患者的记忆和认知功能，可在一定程度上延缓痴呆的发生。

4未来展望

当前，rTMS治疗认知功能障碍的相关参数(刺激部位、频率、时间、间隔、强度、总刺激数量等)均没有统一标准，合并疾病导致的认知功能障碍应该选择何种治疗参数还需要在今后的研究中进一步探索。总体来看，rTMS作为一种无创、无痛、非介入性治疗手段必然会受到广大患者及家属的青睐，通过不同刺激频率，可以使大脑皮层产生兴奋或抑制作用，在神经及精神疾病治疗领域潜力巨大，但rTMS对脑血流量、脑组织病理生理改变以及临床应用安全性等方面仍然需要持续探索。

5参考文献

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(收稿 2015-03-19)

【中图分类号】R749.1+3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)09-0139-03