董　辉　马云富　任增玺　杨　波(通讯作者)　张云鹤　諶　婧　李东鹏

1)郑州大学第三附属医院神经外科　郑州　450000　　2)郑州大学第一附属医院神经外科　郑州　450000

47例脑室铸型颅内压动态监护分析

董辉1)马云富1)任增玺1)杨波2)(通讯作者)张云鹤1)諶婧1)李东鹏1)

1)郑州大学第三附属医院神经外科郑州4500002)郑州大学第一附属医院神经外科郑州450000

【摘要】目的探讨无创颅内压(intracranial pressure，ICP)动态监测技术对脑室出血铸型患者救治的指导作用。方法分别采用无创颅内压监护仪和简易脑室外引流管测压装置，对47例脑室铸型患者进行ICP动态监测观察ICP与患者生命体征、临床症状和预后关系，分析其对脑室外引流及其他降颅压治疗的指导作用。依据术后颅内压监测分为3组，A组15～20 mmHg(n=12)；B组21～40 mmHg(n=8)；C组>40 mmHg(n=27)。结果ICP>35 mmHg，且持续不降，病死率高；脑室外引流对持续ICP增高者有显著的治疗作用。ICP值与患者预后呈显著负相关。结论无创颅内压动态监测技术监测能有效缓解颅内压监测盲区，适时给予脑室外引流使得有效及时给予降低颅内压，减少并发症，降低病死率；无创ICP动态监护安全有效、可控性强，是临床医师对脑室出血铸型患者病情变化作出判断的重要参考依据。

【关键词】无创颅内压监测技术；脑室出血铸型；预后

脑室出血铸型患者由于发病后高颅压持续增加，病情反复，预后欠差，病死率高，如何减少脑损伤，降低病死率，一直是神经外科医生追求的目标。传统治疗主要行脑室钻孔外引流术加“甘露醇”等脱水药物。由于脑室出血患者血脑屏障受到破坏，大量使用“甘露醇”不仅不能降低颅内压，且会引起肾功能损害[1]。长期应用“甘露醇”容易出现“肾衰竭、脑梗死及呼吸窘迫综合征”等并发症。研究发现，颅内压监测技术应用有力减少了并发症发生，国内外普遍认为脑室内监测被认为ICP监测的金标准[2]。本研究通过协作单位河南省平顶山市第二人民医院神经外科，利用重庆名希公司MICP-Z80型双通道视觉诱发电位无创颅内压监测仪，随机对47例重型脑室出血铸型患者进行动态ICP监测的临床数据收集并统计学分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本研究47例脑室出血铸型患者，男29例，女18例，年龄17～85岁。根据入院时按国际格拉斯哥(GCS)评分标准，本组病例均为重型(GCS≤8分)以上，其中超重型GCS 3～5分11例，重型GCS 6～8分脑室铸型患者36例。其中，丘脑出血溃入脑室22例，基底节出血合并脑室14例，原发性脑室内出血5例，小脑出血合并第四脑室1例，其他原因不明脑室内出血5例。发病至入院时间2～60 h，平均9.7 h。所有患者入院后均行头颅CT扫描明确诊断，因大部分急诊超早期(7 h内)行脑室外引流手术，未行CTA检查排除脑动脉瘤及脑动静脉畸形(AVM)。其中双侧脑室外引流30例，单侧脑室外引流17例。

1.2方法(1)入选47例脑室出血铸型患者，均采用额角钻孔脑室内置管术，为便于标记颅内压。病情较轻18例行单侧侧脑室额角引流术，较重29例行双侧侧脑室额角外引流术。其中，病情未见好转11例患者，追加行持续腰大池引流术。自制简易测压装置，将内径1 mm硅胶管准确的放置在侧脑室额角内，通过三通接头连接导管至脑室外制成简易引流测压装置，设定以室间孔水平为零点，相当于位于病人两外耳孔连线中点，外接带刻度尺引流装置并予以固定。用无创颅内压监测技术与简易脑室测压装置共同测定颅内压，术后保持侧脑室引流管通畅，压力正常时可以关闭引流管，待颅内压增至20 mmHg以上，加用20%的甘露醇治疗，同时，开放引流管保持引流通畅。颅内压监测5～14 d，平均6.7 d。

2结果

本研究发现颅内压15～20 mmHg患者(A组)，常规治疗，预后好，存活11例，死亡1例，病死率8.33%。颅内压21～40 mmHg的患者(B组)，保持脑室引流管通畅是关键，发现颅内压高于20 mmHg时以上时，及时给予甘露醇等脱水药物，效果好，存活7例，死亡1例，病死率12.5%。颅内压持续高于40 mmHg以上患者(C组)，可能出现脑实质、脑室内再出血或大面积脑梗死，效果差，存活14例，死亡13例，病死率48.15%，应及时复查头颅CT。

3讨论

本研究发现无创颅内压监测技术的优点：(1)无创颅内压监测技术与脑室外引流装置相配合，解决了侧脑室引流术引流管关闭期，无创颅内压监测技术完成了无缝链接的难题，有效缓解颅内压监测盲区，弥补彼此不足；(2)在无创颅内压(ICP)监测前提下，在灌注尿激酶后可适当延长夹管时间，促进脑室内血肿溶解，缩短治疗时间，减少感染机会[3]。减少血性脑脊液刺激导致脑血管痉挛，发生迟发性的脑积水的可能[4]；(3)依据颅内压监测指标，减少“甘露醇”剂量及频率，减少肾功能损害、水电解质紊乱及脑梗死等并发症的发生率；(4)能够及时发现脑出血、脑梗死及脑疝等病情变化，早期制定手术方案，改善预后[5]。国外对重型颅脑损伤颅内压监测应用较早，近几年国内也开始重视对脑出血及脑室出血进行颅内压监测。表明了传统侧脑室外引流脑室内压力粗测与无创颅内压监测(ICP)呈正相关[6]。

本研究通过对47例脑室出血铸型患者治疗分析，还发现不同部位、不同体积出血及不同时间出血患者手术方式选择也很重要，如：(1)对于单侧脑室铸型的患者可采用相对健侧置管引流，引流管不易发生堵塞；(2)对于脑内血肿较少者(<20 mL)，选择双侧脑室穿刺置管引流术加腰大池持续引流术目前是治疗本病的安全有效的方法，必要时双侧脑室穿刺引流术加纤溶剂(尿激酶)灌洗术效果更好[7]；(3)对于侧脑室引流术后术后继发基底节区及丘脑颅内血肿溃入脑室患者，无创颅内压监测(ICP)可以早期发现病情，积极超早期(7 h以内)手术，对病情预后可起到事半功倍的效果[8-9]，避免发生颅内压持续增高而发生脑干衰竭[10]。

本研究通过无创颅内压监测(ICP)和侧脑室外引流粗测装置相互配合与对比发现，尽可能选择无创颅内压监测(ICP)时应加闭脑室引流管30 min以上，再测压比较准确；若ICP>20 mmHg持续15 min以上，排除呼吸道阻塞、烦躁及抽搐等干扰因素，则需给“甘露醇”等脱水药物治疗[11]，治疗后ICP很快恢复20 mmHg以下。若在1 h内未见下降，应及时复查头颅CT，很有可能发生脑实质再出血。本研究复查头颅CT发现颅内出血5例，及时手术避免病情加重。

4结论

本研究中患者ICP≤20 mmHg组，病死率8.33%，ICP 21～40 mmHg组患者病死率为12.5%，ICP>40 mmHg组患者病死率为48.15%。这充分说明脑室出血铸型患者ICP提示预后，ICP持续增高，预示病人预后极差；即ICP越高，预后越差。另外，ICP急剧升高40 mmHg以上，常提示脑出血面积大、急性脑肿胀弥散严重，脑疝形成，预后差，病死率高；虽经手术及保守综合治疗，一般于侧脑室引流术后5 d内死亡。与国内外许多医学专家观点一致，认为经积极抗颅内高压治疗后，脑创伤患者ICP仍持续高于40 mmHg不降，则病死率可高达90%，如果ICP持续高于50～60 mmHg患者，其病死率几乎接近100%，ICP<40 mmHg时则预后无平行关系[12-13]。对于脑室铸型患者，多数神经外科医生主张持续行ICP监护[14-15]比较安全。排除干扰因素，尽量完善检测的准确性[16-17]。

目前，颅内压监测技术在临床应用广泛，是目前效果最好，敏感性最强的预警方式，为神经外科医师指导诊疗提供科学依据。

5参考文献

[1]周竹娟.甘露醇干预对闪光视觉诱发电位影响的研究[J].中华医学杂志，2005，85(38)：61-65.

[2]Smith M.Monitoring intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury[J].Aneslh An Mg，2008，106(1)：240-248.

[3]陈洪武，金波，金鑫，等.颅内压监护在自发性脑室出血治疗中的应用体会[J].浙江创伤外科杂志，2013，18(5)：671-672.

[4]徐长军，刘亚光.脑出血水肿产生机制的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科分册，2003，23(2)：174-177.

[5]曹合利.持续颅内压监测在高血压脑出血中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，17(8)：341-343.

[6]张拥波.颅内压监测技术研究进展[J].中国急救医学杂志，2002，22(2)：79-82.

[7]张玉满，候树峰，张国宏.尿激酶全脑室系统冲洗治疗脑室出血[J].中华神经医学杂志，2005，32(4)：402-403.

[8]张彦，步金梅，梁禹.重型颅脑创伤术中颅内压监测及临床意义[J].陕西医药杂志，2006，35(9)：1 644-1 645.

[9]许百男，段国升，张灿元，等.急性颅内压增高与呼吸、血压、瞳孔及脑电图改变关系的实验研究[J].中华神经外科杂志，1987，22(3)：165-168.

[10]王吕远，杨立坚，段继新，等.高血压、脑出血破入脑室的微创治疗[J].中国临床医学研究杂志，2001，43(5)：1 479-1 480.

[11]Stocchetti N，Ixnghi L，Zanier ER.Intracranial pressure monitofingfor traumatic brain injury：available evidence and clinical implications[J].Minerva Anestesiol，2008，74(5)：197-203.

[12]Parikh S， Koch M，Narayan RK.Traumatic brain injury[J].Int Anesthesiol Clin，2007，45(7)：119-135.

[13]Steiner LA，Andrews PJ.Monitoring the injured brain：ICP and CBF[J].Anaesth，2006，97(7)：26-38.

[14]Chesnut RM.Care of central nervous system injuries[J].Surg Clin North Am，2007，87(5)：119-156.

[15]江基尧，朱诚主编.颅脑创伤临床救治指南[M].上海：第二军医大学出版社，2002：39-55.

[16]Olson DM，Thoyre SM，Bennett SN，et al.Efleet of mechanicalchest percussion on intracranial pressure a pilot study[J].Am J Crit Care， 2009，18(4)：330-335.

[17]Sahuquillo J，Arikan F.Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，25(1)：CD003 983.

【中图分类号】R741.044

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)09-0047-02