徐桥

[摘要] 目的 探讨重复经颅磁刺激（rTMS）对单相抑郁患者认知功能的影响。 方法 74例单相抑郁患者随机分为治疗组和对照组，每组各37例。两组患者均口服氟西汀治疗，治疗组在此基础上给予6周rTMS治疗，刺激频率10 Hz，刺激强度80%运动阈值。于治疗前及治疗6周后采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评价患者抑郁改善程度，并用威斯康星卡片分类测验（WCST）和时间相关电位（ERP）P300评价患者认知功能改变。 结果 治疗后治疗组HAMD评分明显低于对照组（P<0.05），且治疗组临床有效率为78.4%，也明显高于对照组的48.6%（P<0.05）。WCST测验中，治疗组于治疗后正确反应数和完成分类数较治疗前明显增加，且显著高于对照组（79.5±13.7 vs 68.4±11.9，3.8±1.6 vs 2.9±1.4，P<0.05），治疗后ERP检测结果显示，两组患者N2波潜伏期、P3波潜伏期均较治疗前缩短，P3波幅较治疗前增大，且上述指标均以治疗组的改善幅度较显著，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 rTMS联合氟西汀可有效改善单相抑郁患者的认知功能和抑郁情绪，其疗效明显优于单用抗抑郁药物治疗。

[关键词] 单相抑郁症；重复经颅磁刺激；认知功能

Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive function in unipolar depression

XU Qiao1 TANG Yiping2 HU Minyou1 XU Ruizhi1 LIANG Yin1

1.Department of Psychiatry， the Second People's Hospital of Taizhou，Taizhou 317200，China； 2.Department of Psychosomatic，the Second People's Hospital of Taizhou in Zhejiang Province，Taizhou 317200，China

[Abstract] Objective To explore the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on cognitive function in unipolar depression. Methods A total of 74 patients with unipolar depression were randomly divided into treatment group （37 cases） and control group （37 cases）. The both groups were treated with fluoxetine， and the treatment group was given rTMS （10 Hz， 80% motor threshold） besides of routine drugs for 6 weeks. Before treatment and 6 weeks after treatment， the Hamilton depression rating scale （HAMD） was used to evaluate depressed emotions， and Wisconsin card sorting test （WCST） and event-related potential （ERP） P300 were used to evaluate cognitive function. Results Compared with control group， patients in treatment group had lower levels of scores of HAMD after treatment （P<0.05）. The effective rate in treatment group was 78.4%， which obviously higher than that in control group（48.6%）（P<0.05）. The response correct and categories completed of WCST in treatment group was significantly increased than before treatment，and significantly higher than the control group（79.5±13.7 vs 68.4±11.9，3.8±1.6 vs 2.9±1.4，P<0.05）. The test results of ERP showed that the N2 and P3 latencies were significantly shorter and the amplitude of P3 was significantly higher in the both groups than before treatment， and all of these indexes improved significantly more in the treatment group than in the control group（P<0.05）. Conclusion rTMS combined with fluoxetine can significantly improve cognitive function and depressive symptoms with unipolar depression， the curative effect is superior to the treatment with antidepressant alone.

[Key words] Unipolar depression； Repetitive transcranial magnetic stimulation； Cognitive function

抑郁症患者除情绪症状外还伴有不同程度的认知功能障碍，且独立于抑郁症状之外，是患者即便是缓解期也不能恢复社会功能的主要原因之一[1]，因此改善抑郁患者认知功能是抑郁症治疗的重要组成部分，可使患者更好地恢复社会功能，提高患者的生活质量。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种新型无创的物理治疗技术，近年来已被广泛应用于精神分裂症、抑郁症等精神障碍的治疗，并取得良好效果[2]，但有关其对抑郁症患者认知功能的改善作用目前却少见报道。本研究应用rTMS对单相抑郁症患者进行治疗，旨在探讨rTMS对单相抑郁患者认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2012年7月～2014年8月于我院住院的单相抑郁患者74例，入选标准：（1）诊断符合《美国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM-Ⅳ）》的抑郁发作和复发型抑郁障碍的诊断标准；（2）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项评分>17分；（3）年龄20～60岁；（4）入选前2周未服用任何抗精神病药物，治疗过程中患者合作并能完成所需检查项目，并由患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）颅脑器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁的患者；（2）双相情感障碍抑郁发作或抑郁性人格障碍患者；（3）患者颅内有金属材料或带有起搏器。入选患者按随机数字表法随机分为治疗组和对照组，各37例。治疗组男21例，女16例，年龄（41.3±14.7）岁，受教育年限（10.6±3.8）年，病程（24.4±12.8）个月。对照组男19例，女18例，年龄（42.5±13.6）岁，受教育年限（9.7±3.2）年，病程（22.8±11.4）个月。两组患者在年龄、性别、受教育年限、病程等临床基线资料的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法

对照组患者给予氟西汀（美国礼来公司生产）口服治疗，20 mg/d。治疗组在对照组的基础上联合应用rTMS治疗，采用英国Magstim公司生产的RAPID2型经颅磁刺激仪，使用环形线圈，直径12.5 cm，刺激部位在左前额叶背外侧，治疗时要求患者取舒适体位并保持全身放松，将其下颚置于固定支架上，线圈放置与头皮平行，磁刺激频率10 Hz，刺激强度为80%运动阈值，每串刺激1 s，间歇11 s，每天治疗20 min，每周治疗5次。两组患者治疗周期群为6周，研究期间两组患者均不联合其他抗抑郁药物、抗精神病药物或苯二氮■类药物。

1.3 评价指标

1.3.1临床疗效评价 分别于治疗前及治疗6周后应用HAMD量表（17项版本）由两名经过统一培训的精神科主治医师对两组患者的抑郁程度进行评定，并根据HAMD的减分率评定临床疗效：HAMD减分率≥50%为有效。

1.3.2 认知功能评价 于治疗前和治疗6周后对两组患者的认知功能进行评价，评价方法包括：（1）威斯康星卡片分类测验（WCST）：检测在安静的环境及统一指导语下完成，WCST由4张模板和48张卡片组成，记录测验的总应答数、正确反应数、持续错误数、非持续错误数和完成分类数。（2）时间相关电位（ERP）P300：应用丹迪Keypoint四通道诱发电极仪，要求患者对靶刺激做按键反应，仪器自动记录反应时间并计算命中率，每个患者测试2次，结果取平均值，以波形重叠吻合为结果，主要观察N2潜伏期、P3潜伏期及波幅。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后抑郁程度及临床疗效比较

治疗前两组患者HAMD评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗6周后，两组患者HAMD评分均较治疗前明显降低，治疗组变化更明显，治疗后治疗组HAMD评分明显低于对照组（P<0.05）。治疗组临床有效率为78.4%，对照组为48.6%，两组患者临床有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 治疗前后两组患者HAMD评分及有效率比较

2.2两组患者治疗前后认知功能比较

WCST评分结果显示，治疗前两组患者各项WCST评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗6周后两组评分均较治疗前有所改善，其中治疗组正确反应数及完成分类数较治疗前显著升高，且明显高于对照组（P<0.05），见表2。ERP结果显示，治疗前N2及P3波潜伏期和P3波幅两组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者的N2及P3波潜伏期均较治疗前缩短，P3波幅较治疗前增大，其中治疗组变化更明显，上述指标改善程度均优于对照组（P<0.05），见表3。

表2 治疗前后两组患者WCST评估结果比较（x±s）

3 讨论

重复经颅磁刺激是指重复利用时变磁场作用于大脑皮质产生感应电流来改变皮质神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的一项生物刺激技术[3]。研究发现，rTMS可改善脑血流和脑代谢水平，增强神经轴突再生能力，上调脑源性神经营养因子表达，诱导大脑皮质去甲肾上腺素（NE）受体密度下降，减弱下丘脑突触后膜五羟色胺（5-HT）受体敏感性，增加纹状体及海马多巴胺（DA）递质释放进而改善抑郁症状[4]。本研究结果显示，治疗组患者经rTMS治疗6周后，HAMD评分明显低于仅应用氟西汀治疗的对照组，且临床有效率也明显高于对照组，说明rTMS对单相抑郁患者疗效确切。Tarhan等[5]对6例高度耐药的抑郁症患者应用rTMS进行开放性研究，其使用高频率（20Hz）、低强度（80%运动阈值）rTMS对左额叶进行刺激，发现2例患者有一定进步，HAMD评分减少26%。

认知功能是指大脑对信息加工处理的能力，即神经系统分辨、整合信息，并解决问题和完成任务的综合能力[6]。抑郁患者的认知功能障碍涉及注意力、执行力、记忆力、学习等多方面，以执行功能障碍及注意缺陷尤为突出。目前研究认为前额叶结构改变及功能下降是抑郁症患者出现认知功能障碍的主要原因之一[7]。本研究以左前额叶背外侧为中心进行rTMS治疗，以探讨rTMS对单相抑郁患者认知功能的影响。

WCST是目前检测认知功能的经典方法之一，其可综合反应患者的思维组织能力，干扰抑制能力和执行能力[8]。P300作为一种特殊的诱发电位能较客观的反映大脑高级功能，其内源性成分（包括N2和P3波）与人的注意及记忆等认知功能密切相关，也是一种重要的认知功能检查手段[9]。本研究结果显示，治疗后治疗组WCST完成分类数及正确反应数较治疗前明显升高，且显著高于对照组。ERP检查显示治疗组经rTMS治疗后N2及P3波潜伏期明显缩短，P3波幅明显增大，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明rTMS可有效改善单相抑郁患者的认知功能，对抗抑郁药物可起到增效的作用。Guse B等[10]研究也发现rTMS可显著改善抑郁患者工作记忆能力、认知灵活性及言语流畅性等认知功能。近年来研究发现，rTMS对脑内DA、NE等多种神经递质及递质传递，不同脑区内包括5-HT、N-甲酰-D-门冬氨酸在内的多种受体及调节神经元兴奋性基因的表达有明显影响[11]，这些影响可能是rTMS改善抑郁患者认知功能的机制。Pallanti等[12]研究发现增加的DA作用于黑质-纹状体通路可以改善精神运动性操作，从而通过抗抑郁而改善认知，同时增加的NE作用于前额皮质α1受体可改善认知，作用于中枢神经系统β受体抗抑郁而改善认知。

综上所述，rTMS作为一种新型无创的物理治疗技术，可有效改善单相抑郁患者的认知功能，与抗抑郁药联合应用可起到相互协同的作用，是单相抑郁患者安全有效的一种治疗方法。但由于本研究样本量少、研究时间短，对于rTMS对单相抑郁患者认知功能改善的远期疗效还有待进一步研究。

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