章懿婷 刘秋红 李晓茹

【摘 要】目的：观察三伏贴联合塞来昔布治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎的临床疗效与安全性。方法：将50例肾虚督寒型强直性脊柱炎患者随机分为治疗组和对照组，每组25例。对照组给予塞来昔布口服治疗，治疗组在对照组基础上加用三伏貼治疗。观察2组临床疗效，以及治疗前后中医证候积分、强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS-CRP）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI评分）、强直性脊柱炎生活质量问卷（ASQoL）评分，同时记录2组不良反应。结果：治疗组临床缓解0例，显效17例，有效7例，无效1例，总有效率为96.00%;对照组临床缓解0例，显效12例，有效10例，无效3例，总有效率为88.00%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组中医证候积分、ASDAS-CRP、BASFI评分、ASQoL评分较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P < 0.05）;除ASDAS-CRP外，治疗组以上指标差值均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组ASDAS-CRP临床重要改善率和显著改善率均高于对照组（P < 0.05）。结论：三伏贴联合塞来昔布治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎具有较好的疗效及良好的安全性。

【关键词】 强直性脊柱炎;肾虚督寒型;三伏贴;中医外治;临床疗效

【ABSTRACT】 Objective：To observe the clinical efficacy and safety of Sanfu Plaster combined with celecoxibin the treatment of ankylosing spondylitis due to kidney deficiency and cold attacking the governor vessel.Methods：Fifty patients with ankylosing spondylitis due to kidney deficiency and cold attacking the governor vessel were randomly divided into a treatment group and a control group，25 cases in each group.The control group was treated with celecoxib，and the treatment group was treated with Sanfu Plaster based on the treatment with celecoxib.The clinical efficacy，TCM syndrome scores，ASDAS-CRP，BASFI and ASQoL scores were observed before and after treatment，and the adverse reactions of two groups were recorded.Results：In the treatment group，there were no cases of clinical remission，17 cases were markedly effective，7 cases were effective，1 case was ineffective，and the total effective rate was 96.00%;In the control group，there were no cases of clinical remission，12 cases were markedly effective，10 cases were effective and 3 cases were ineffective，and the total effective rate was 88.00%.The difference between both groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the TCM syndrome scores，ASDAS-CRP，BASFI and ASQoL scores of the two groups were improved compared with those before treatment，and the difference was statistically significant（P < 0.05）;Except for ASDAS-CRP，the differences of the above indexes in the treatment group were better than those in the control group，and the differences were statistically significant（P < 0.05）.The clinical significant improvement rate and the obvious improvement rate of ASDAS-CRP in the treatment group were higher than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Sanfu Plaster combined with celecoxib has good efficacy and safety in the treatment of ankylosing spondylitis due to kidney deficiency and cold attacking the governor vessel.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;kidney deficiency and cold attacking the governor vessel;Sanfu Plaster;TCM external treatment;clinical efficacy

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要表现为中轴关节的慢性炎症，可累及外周关节，并可出现关节外表现如前葡萄膜炎、炎症性肠病和银屑病等。本病常首发于骶髂关节，病变逐渐上行出现脊柱的骨性强直，临床表现为慢性腰背疼痛、活动受限、脊柱僵硬甚至畸形，导致肢体功能、工作能力及生活质量严重下降[1]。西医临床常予非甾体抗炎药和生物制剂等治疗，非甾体抗炎药长期应用存在肝肾功能损害、胃黏膜损害等不良反应;生物制剂治疗起效快、疗效较好，但存在感染机会增加的风险，且价格昂贵，临床应用受到一定的限制[2]。笔者所在科室近年来将三伏贴运用于AS的治疗，取得一定的疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年7月至8月在南京中医药大学附属苏州市中医医院风湿科门诊就诊的肾虚督寒型AS患者50例，按照随机数字法分为治疗组和对照组，每组25例。治疗组男21例，女4例;年龄27～67岁，平均（39.36±13.59）岁;病程2～25年，平均（15.72±7.20）年。对照组男22例，女3例;年龄25～68岁，平均（38.56±11.42）岁;病程2.5～23年，平均（14.68±6.66）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照1984年美国风湿病学会（ACR）修订的AS纽约标准或2009年国际脊柱关节炎评估工作组发布的中轴型脊柱关节炎分类标准[3]。

1.2.2 中医证型标准 按照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[4]中肾虚督寒证诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②年龄18～70岁;③自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女;②瘢痕体质及过敏体质者。

2 方 法

2.1 治療方法 对照组予塞来昔布（辉瑞制药有限公司，生产批号AN8172，规格0.2 g），每次0.2 g，每日2次，口服，疗程为1个月。治疗组在对照组基础上加用三伏贴治疗，敷贴药物组成：炒白芥子、生川乌、细辛、肉桂、苏木、桃仁、红花、延胡索，姜汁调和后制成丸剂，由苏州市中医医院制剂室提供。选穴：大椎、至阳、腰俞、腰阳关、肝俞、肾俞、阿是穴，分别于2019年7月12日至7月21日、7月22日至8月10日、8月11日至8月20日进行3次贴敷治疗，根据皮肤耐受程度每次贴敷2～6 h。

2.2 疗效评定标准 按照1988年昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过的疗效评定标准[5]和《中药新药临床研究指导原则》中的疗效评定标准[6]，制定中医证候量化指标。主症：腰、臀、髋疼痛按无、轻度、中度、重度分别计0，2，4，6分;晨僵按无、≤30 min、> 30～60 min、> 60 min分别计0，2，4，6分;夜间疼痛按无、轻度、中度、重度分别计0，2，4，6分。次症：怕风怕冷按无、轻度、中度、重度分别计0，1，2，3分;倦怠乏力按无和有分别计0分及1分，四肢不温按无和有分别计0分及1分。评价2组治疗前后中医证候积分的变化及疗效。临床缓解：减分率≥95%。显效：70%≤减分率 < 95%。有效：30%≤减分率 < 70%。无效：减分率 < 30%。减分率 = [（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%（尼莫地平法）。

2.3 观察指标

2.3.1 疾病活动度评价 采用AS病情活动度评分（ASDAS）评价。主要评估5项参数，包括总体背痛、患者对疾病活动的总体评估、外周关节疼痛或肿胀、晨僵持续时间及C反应蛋白（CRP），分别得出5项指标的具体评分后采用公式计算ASDAS-CRP的最终评分。≤1.3分代表疾病不活动;> 1.3～2.1分代表中等疾病活动度;> 2.1～3.5分代表高疾病活动度;> 3.5分代表很高疾病活动度。在患者接受治疗后，ASDAS-CRP评分自基线改善1.1～2分，代表临床重要改善;若评分自基线改善≥2分，代表临床显著改善。

2.3.2 综合功能评价 采用Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI评分）对综合功能进行评价。

2.3.3 生活质量评价 采用AS生活质量问卷（ASQoL）评分对生活质量进行评价。该问卷共有18个问题，每个问题以“是”或“否”回答，“是”计1分，“否”计0分，所有问题分值相加得到总分。总分越高，说明生活质量越差。

2.3.4 不良反应 记录治疗期间的所有不良反应，包括血常规、肝肾功能、心电图、胃肠道反应及皮肤反应等。

2.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验或Wilcoxon秩和检验;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为96.00%，优于对照组的88.00%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗后，2组中医证候积分较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P < 0.05）;2组差值比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后ASDAS-CRP比较 治疗后，2组ASDAS-CRP较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P < 0.05）;2组差值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。治疗后，治疗组ASDAS-CRP改善情况优于对照组。见表4。

3.4 2组患者治疗前后BASFI评分、ASQoL评分比较 治疗后，2组BASFI评分、ASQoL评分较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P < 0.05）;2组差值比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3.5 不良反应 2组患者治疗期间均无严重不良事件发生。对照组2例出现胃肠道不适;治疗组1例出现胃部不适，1例第3次敷贴后出现局部皮肤少许红疹，局部外用冰片霜（苏州市中医医院院内制剂）后症状消失，未遗留瘢痕及色素沉着。

4 讨 论

中医学中虽无“强直性脊柱炎”病名，但对本病的描述最早可追溯到战国时期。《素问·痹论篇》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《东医宝鉴》曰：“中湿背伛偻，足挛成废，腰脊间骨节突出。”形象地描述了本病晚期患者所出现的脊背关节畸形的表现。历代医家多将此类疾病命名为“肾痹”“竹节风”“历节”“龟背风”“背偻”等。焦树德根据病位及疾病的严重程度，用“大偻”命名本病[7]。“大偻”病名首见于《素问·生气通天论篇》，曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”“大”指本病主要病位在脊柱，为人体最大支柱，同时也指本病疾病深重;“偻”指脊背弯曲变形。本病病位在腰背，为督脉之所过，而腰为肾之府，故多数医家认为本病与肾虚、督脉亏虚密切相关，肾督亏虚，则寒湿之邪入侵，损伤阳气，“阳气不得开阖”，失于布化，督脉失养，经络气血不通，脊骨受损而形成大偻。临床常分为肾虚督寒、邪郁化热、邪痹血瘀、肝肾不足等证型[8]。

三伏贴，又称三伏天灸，起源于清朝，根据“春夏养阳”的原则，结合针灸、经络与中药学，选择三伏时节，将药物直接贴敷于穴位进行治疗。三伏贴治疗肾虚督寒型AS具有一定的优势，主要体现在：①利用夏季气温高，机体阳气充沛，经络气血旺盛的有利时机，适当运用温通药物激发经气，调整人体的阴阳平衡，而AS患者多见肾督亏虚、阳气不足，补肾助阳正是中医治疗之本。②腰脊疼痛僵硬为AS患者主要症状，督脉循行脊中，行經部位即病所，三伏贴具有疏通经穴和药物治疗的双重作用，使外用药物之药性直入病所，可达到中医外治的迅疾奏效之功[9]。

根据叶天士“久病入络”“久痛入络”理论，笔者运用三伏贴治疗AS，敷贴药物除常用辛温通阳药外，还加用了苏木、桃仁、红花以行血通络、散瘀止痛。选穴时也多选督脉上的腧穴，如大椎、至阳、腰阳关等。大椎为手足三阳及督脉之会，为调益阳气之总纲;至阳当第7胸椎之下，内景应膈，膈为上下两焦之分始，膈上为阳中之阳，膈下为阳中之阴，至阳则为阳之极;腰阳关为腰部之要冲，为下焦关藏元气之窟宅与腰部运动之机关，是督脉经气出入重要之处[10]。本研究结果也提示，三伏贴治疗可全面改善AS患者肾虚督寒的中医证候。

ASDAS结合患者和医生的评估意见，是首个结合患者自评和急性时相反应物的疾病活动性指标[11]。有研究显示，ASDAS能较为准确地预测AS患者影像学进展[12]，且与患者工作能力呈负相关[13]，是较理想的疾病活动度评价指标。在临床试验中，BASFI可在短期内发生明显变化，是用来评价干预措施对AS患者功能改善程度的敏感指标[14]。ASQoL是一种有效和可靠的疾病特异性工具，用于评估AS对患者生活质量的影响。本研究中2组患者治疗后ASDAS均有改善，治疗组在BASFI评分、ASQoL评分改善方面优于对照组，提示同样在疾病活动度控制的情况下，加用三伏贴治疗更能提高患者的整体功能状况及生活质量，这也是中医外治的优势所在。

本研究结果显示，三伏贴治疗AS在改善患者疼痛、僵硬、活动受限等症状方面起效较快，安全性良好，能增强患者治疗的信心，恢复综合功能，从而提高患者的生活质量。但本研究也存在着病例数较少、观察期较短的局限性。今后将进一步扩大样本量深入研究，为三伏贴治疗AS提供更详实确切的依据，为临床推广应用打下基础。

参考文献

[1] 刘红艳.181例强直性脊柱炎患者生活质量现状调查研究[J].风湿病与关节炎，2020，9（5）：35-37.

[2] 岳月，于静，高明利.新身痛逐瘀合剂联合美洛昔康胶囊治疗强直性脊柱炎23例临床观察[J].风湿病与关节炎，2020，9（6）：21-23，31.

[3] VAN DER LINDEN S，VALKENBURG HA，CATS A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.A proposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27（4）：361-368.

[4] 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案[M].北京：中国中医药出版社，2011：258-263.

[5] 郭晓庄，沈俊浩，王兆铭.风湿类疾病的中西医结合研究进展：全国中西医结合风湿类疾病学术会议纪要[J].中西医结合杂志，1988，8（11）：700-703.

[6] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：119-123.

[7] 焦树德.大偻的病因病机及其证治新探[J].中医药学刊，2002，20（7）：5-6.

[8] 吴超，娄玉钤，杨亚飞，等.强直性脊柱炎中医辨证分型研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：69-72.

[9] 鄺丽娟，李梅，黄志坚，等.中医外治法治疗强直性脊柱炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2019，8（9）：70-73.

[10] 欧阳八四.针灸穴名解析[M].北京：中医古籍出版社，2020：42-55.

[11] MACHADO P，LANDEW? R，LIE E，et al.Assessment of spondyloarthritis international society.Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score （ASDAS）：defining cut-off values for disease activity states and improvement scores[J].Ann Rheum Dis，2011，70（1）：47-53.

[12] RAMIRO S，VAN DER HEIJDE D，VAN TUBERGEN A，et al.Higher disease activity leads to more structural damage in the spine in ankylosing spondylitis：12-year longitudinal data from the OASIS cohort[J].Ann Rheum Dis，2014，73（8）：1455-1461.

[13] VAN LUNTEREN M，EZ-ZAITOUNI Z，FONGEN C，et al.Disease activity decrease is associated with improvement in work productivity over 1 year in early axial spondyloarthritis（spondyloarthritis caught early cohort）[J].Rheumatology（Oxford），2017，56（12）：2222-2228.

[14] RUOF J，STUCKI G.Comparison of the dougados functional index and the bath ankylosing spondylitis functional index.A literature review[J].J Rheumatol，1999，26（4）：955-960.

收稿日期：2021-05-31;修回日期：2021-06-23