孙丽 李晓鲁

摘要：近年来，临床实习的质与量受到了“考研热”的冲击，医学生临床实习出现了各种问题，由此造成的近期及长期后果十分严重。如何妥善处理临床实习与考研之间的矛盾，成为当前医学院校亟待解决的难题，创新型医学临床教学改革在本科教育改革中显得尤为重要。基于此，本文提出把考研大纲的知识体系与临床实习大纲相结合，形成“考研与实习融合教案”，为医学生兼顾临床实习与考研提供有价值的探索。

关键词：医学考研   临床实习   双大纲融合教案   教学改革

临床医学实践性很强，高质量的临床实习不但可以综合训练医学生将所学基础理论知识运用于临床实践，而且可以培养医学生的临床技能操作能力。实习质量直接影响着整个医学教育质量和医学生毕业后的实际工作能力，但是近年来，临床实习的质与量都受到“考研热”的冲击。随着我国医疗模式与体制的不断改革，以及医学院校不断扩招，医学生的就业压力越来越大，“考研”成为绝大多数医学生的最佳选择，导致临床实习生重考研、轻临床，由此造成的后果十分严重。

如何妥善处理临床实习与考研之间的矛盾，成为当前医学院校亟待解决的重大难题，创新型的医学生临床教育模式在本科教育改革中显得尤为重要。

近年来，随着全国本科教育改革的深入，全社会对传统教学模式进行了深刻反思。教学改革在新时代强调教与学的同体共生性，以及学相对于教的优先性，一些新理念、新举措的提出，如PBL（问题为导向的教学方法）、Inverted Classroom（翻转课堂）、目标教学法、从生本课堂走向自本课堂、PEIL（问题嵌入式系统整合教学）等都在影响和推动我国教育改革。基于以上教学改革的新理念，笔者以PBL、PEIL为方法，把考研大纲的知识体系与临床实习大纲要求结合起来，将考研知识点嵌入式整合到临床实习教学中，形成“考研与实习双大纲融合教案”，以此为医学生兼顾临床实习与考研提供有价值的探索。下面，笔者分析了基于“考研与实习双大纲融合教案”为导向的医学本科教学改革的策略。

一、关于教案改革的思考

目前，醫学本科临床实习并没有比较系统的实习大纲，每个教学单位根据实际情况，制定实习生轮转的科室及应掌握的疾病病种，而医学考研大纲也只是笼统地列出考研范围，两者之间看似无直接的联系，导致学生很难将兼顾两者。笔者思考的新融合教案，以PEIL为思维导向，由多个具体的疾病案例组成，目的是将考研知识点嵌入式整合其中，同时满足临床教学和考研复习的需要。

第一，笔者研究了近5年“西医综合”考研真题，归纳了考研中的易考点、重点和难点，然后将归纳的考研知识点按不同的临床系统、不同的病种分类，形成按病种分类的新考研大纲。

第二，笔者研究了临床实习大纲中需要掌握的疾病种类，把新考研大纲中涉及较多的病种单独列出，形成新实习大纲的重点内容，再把新实习大纲中的疾病所涉及的生理、生化、病理、病生及临床诊疗知识整理分类。

第三，笔者以PEIL为思维导向，将两个大纲整合起来，重点将考研知识点和真题中的病例分析嵌入式整合到特定的临床疾病中，形成了符合双大纲要求的新融合教案，最后将新大纲中的疾病按系统分配到相应科室实习任务中。

二、关于教学管理模式改革的思考

系统的管理模式及有效的评价体系颇为重要。关于教学管理模式改革，笔者提出了以下改革策略：

第一，由医院教育处和科室教学主任协商，从各个科室选拔出一批符合教学要求的中青年教师，组建成包含临床各个科室的师资力量。师资需要经过专门培训，提前根据融合教案设计课程，并结合具体病例进行床边教学。

第二，在项目实施改进的过程中采取“PDCA循环”的管理办法，即P（计划 PLAN）：明确问题，并对可能的原因及解决方案进行假设;D（实施 DO）：实施行动计划;C（检查 CHECK）：评估结果;A（处理 ACT）：如果对结果不满意，就返回到计划阶段，或者如果结果满意，就对解决方案进行标准化。由此，可以建立一套可操作、可借鉴、可反馈、可持续、可改进的临床教学质量保障机制，实现教学改革的可持续性。

三、关于教学方法和手段改革的思考

传统的临床实习教学以带教教师“查房式”教学为主，由于临床医生工作繁忙，很少提前准备教案，导致临床教学的病种随机性比较高。另外，实习生常常以各种借口请假复习考研，严重者更会出现不服从安排而擅自脱岗离岗等行为，在一定程度上影响了带教教师的带教热情及质量。

教师运用新的教学方法，利用创新的教学网络平台（包括微信群、公众号、App等），能够调动学生临床实习的积极性，使学生兼顾考研与实习。

1.将“新融合教案”的床边教学作为重点

第一，在临床工作中，带教教师一旦遇到“床旁融合教学病案”涉及的典型病例，马上可以在教学平台发布通知，设计床边教学内容，随后在教学平台发布授课内容及授课时间，并上传课件PPT，供实习学生提前预习、准备问题。

第二，学生根据平台发布的授课表选择准备参加的课程，并在规定的课程时间到相应的临床科室进行学习，参加课程后可获得相应的学分。

第三，临床教学过程中，教师可以实时录制并上传教学视频，未能参加现场授课的学生可以自主学习，参加授课的学生也可以回顾、巩固和提高。

第四，实习学生和教师可随时在教学平台对“床边教学内容”进行交流、讨论、反馈。

第五，教学平台及教育处可以设定一些监督形式，以学分制等具体考核方式保障课程的顺利进行。

2.创建教学网络平台，包括开发手机App和微信公众号

其中，手机App功能模块包括以下六个：

第一，师生交流模块。教师和实习学生可以通过此模块进行交流，师生共同讨论，达到教学相长的目的。

第二，课程发布模块。一旦病房收住与融合教案符合的病人，手机App可以马上发布通知。具体病例实习时间确定后，采用“公共账本”模式发布，以保证每日的同一时间段只被同一病例占用。

第三，视频回放模块。教师可以实时录制床边教学视频，后期将视频上传至此模块，学生可以回顾、巩固和提高。

第四，资源共享模块。这一模块包括授课PPT、考研资料、学习经验、典型临床病例等。

第五，病案及教师评分模块。此模块主要是学生对教师的评分模块，并对病案进行评分，以筛选出高质量的教学病案、病种，不断提高教学质量。

第六，个人主页模块。此模块是各位实习学生的教学平台主页，包含实时签到、不定时观看中签到、完成新大纲课程进度等情况，学生还可以定期参加考核考试，取得相应的学分。

综上所述，笔者借鉴PBL、PEIL等生本思路和教学改革方向，把考研知识点生动灵活、学以致用地嵌入整合到临床实习教学病例中，形成了融合式新大纲，兼顾考研与实习，达到了考研與临床实习不再冲突的目标，并期望为“考研与临床实习矛盾”的最终解决方法提供借鉴，推动医学院校本科教学改革事业的发展。

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※本文系山东大学齐鲁医学院2018年度本科教学改革与研究立项项目，项目编号：qlyxjy-2018103。

（作者单位：山东第一医科大学第一附属医院）