王海涛

【摘要】 目的 研究分析标准大骨瓣开颅术治疗大面积脑梗死的临床疗效。方法 66例大面积脑梗死患者， 采用随机数字法将患者分为观察组和对照组， 各33例。观察组患者应用标准大骨瓣开颅术进行治疗， 对照组患者应用常规大骨瓣开颅术进行治疗， 比较两组患者治疗前、治疗3 d、治疗7 d、治疗14 d不同时间点格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分、脑梗死面积、中线结构位移情况以及治疗效果（死亡、植物生存、重度残疾、中度残疾、恢复良好）。结果 治疗7、14 d， 两组患者GCS评分、脑梗死面积、中线位移比较差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者恢复良好率为84.8%， 高于对照组的57.6%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 标准大骨瓣开颅术治疗大面积脑梗死的临床疗效较好， 能有效提高存活率， 值得推广应用。

【关键词】 标准大骨瓣开颅术；大面积脑梗死；临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.058

大面积脑梗死会导致脑水肿、脑组织缺氧等不良情况， 病情进展快， 具有较高的致死率， 严重威胁着患者的生命安全[1]。现于2013年12月～2015年12月期间， 选择在本院治疗的大面积脑梗死患者66例作为研究对象， 对标准大骨瓣开颅术治疗大面积脑梗死的临床疗效进行探讨， 取得了满意效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 现对2013年12月～2015年12月本院治疗的大面积脑梗死患者66例进行研究， 采用随机数字法将患者分为观察组和对照组， 各33例。观察组中， 男19例， 女14例， 年龄40～78岁， 平均年龄（52.46±10.23）岁， 起病至手术时间6 h～4 d， 平均时间（23.46±24.85）h， 术前GCS评分3～8分， 平均GCS评分（5.67±1.23）分；对照组中， 男17例， 女16例， 年龄40～79岁， 平均年龄（52.83±10.55）岁， 起病至手术时间8 h～4 d， 平均时间（23.82±24.06）h， 术前GCS评分3～8分， 平均GCS评分（5.42±1.73）分。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组患者应用常规大骨瓣开颅术进行治疗， 患者取平卧位， 全身麻醉后进行顶枕大骨瓣、颞顶、额颞开颅， 并在梗死位置行去骨瓣减压术。观察组患者应用标准大骨瓣开颅术进行治疗， 患者全身麻醉后， 施术者在距离颧弓上耳屏前1 cm处行一切口， 向上方延伸至顶骨正中线， 并以弧形状从顶结节位置折向前行， 之后沿着正中线延伸至前额部发际下， 且在顶部骨瓣正中线矢状窦旁开2 cm， 保证骨窗与颅底接近， 将颞骨、蝶骨嵴外1/3处咬除， 保证脑中轴压力降低并使侧裂血管回流改善， 减压骨窗位置向下到达颅窝底， 向后接近横窦， 将额叶、顶叶、颞叶、枕叶、枕顶、枕底枕叶、枕底、颅中窝以及颅前窝完全显露出来， 提吊骨窗边缘硬脑膜并切开， 切口型为Y型， 并在非主侧半球进行选择性病变脑组织切除， 术前中脑搏动差且有小脑幕裂孔疝术的患者行小脑幕裂孔切开， 复位脑疝， 扩大硬膜腔， 扩大硬膜腔时根据脑膨出情况选择帽状腱或颞肌筋膜进行， 减张缝合， 充分侧向减压。两组患者术后均进行呼吸机辅助呼吸、亚低温冬眠、脱水、激素、气管切开等常规治疗。

1. 3 观察指标 记录患者治疗前、治疗3 d、治疗7 d、治疗14 d不同时间点GCS评分、脑梗死面积、中线结构位移情况以及治疗效果（死亡、植物生存、重度残疾、中度残疾、恢复良好）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组各时间点GCS评分比较 观察组患者治疗前、治疗3 d、治疗7 d、治疗14 d GCS评分分别为（5.42±1.73）、（4.56±1.24）、（7.83±1.46）、（9.75±1.62）分， 对照组患者分别为（5.67±1.23）、（4.08±1.12）、（5.50±1.27）、（6.21±1.39）分。治疗前、治疗3 d两组患者GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗7、14 d观察组患者GCS评分高于对照组， 差异均具有统计学意义（t=6.92、9.53， P<0.05）。

2. 2 两组各时间点脑梗死面积比较 观察组患者治疗前、治疗3 d、治疗7 d、治疗14 d脑梗死面积分别为（79.83±2.55）、（89.24±2.65）、（61.36±2.83）、（47.23±3.11）cm2， 对照组患者分别为（78.65±2.72）、（91.13±2.67）、（79.35±2.77）、（71.22±

2.85）cm2。治疗前、治疗3 d两组患者脑梗死面积比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗7、14 d， 观察组脑梗死面积小于对照组， 差异均具有统计学意义（t=26.10、33.67， P<0.05）。

2. 3 两组各时间点中线位移比较 观察组患者治疗前、治疗3 d、治疗7 d、治疗14 d中线位移分别为（11.23±1.42）、（11.20±1.27）、（7.68±1.93）、（3.55±1.45）mm， 对照组患者分别为（10.65±1.36）、（12.24±1.46）、（12.76±1.45）、（10.62±1.71）mm。

治疗前、治疗3 d两组患者中线位移比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗7、14 d， 两组患者中线位移明显恢复， 且观察组患者显著优于对照组， 差异有统计学意义（t=12.09、18.12， P<0.05）。

2. 4 两组治疗效果比较 观察组1例死亡、1例植物生存、2例重度残疾、1例中度残疾、28例恢复良好， 恢复良好率为84.8%；对照组3例死亡、3例植物生存、4例重度残疾、4例中度残疾、19例恢复良好， 恢复良好率为57.6%。观察组患者恢复良好率显著优于对照组， 差异有统计学意义（χ2=5.99， P<0.05）。

3 讨论

有学者将梗死面积波及2个脑叶以上或梗死直径>4.0 cm的梗死称为大面积脑梗死[2]。患者发生大面积脑梗死时， 通常表现为意识障碍、头痛、对侧肢体完全性偏瘫、对侧感觉失常、对此凝视麻痹等症状， 且病情会持续加重， 对此， 临床上需要及时减小颅内压， 改善脑组织缺氧情况， 并治疗、预防脑疝的发生， 进而达到治疗的目的[3]。本次研究中， 治疗7、14 d， 两组患者GCS评分、脑梗死面积、中线位移比较差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者恢复良好率显著优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。可见， 标准大骨瓣开颅术治疗大面积脑梗死的临床疗效理想。标准大骨瓣开颅术的术野开阔， 入路骨窗范围大且低， 能在显微镜直视下进行天幕疝复位， 更易于完全清除梗死病变组织。大面积脑梗死通常会引发脑水肿、高颅内压、脑疝、脑死亡等不良情况， 使得患者容易残疾、死亡。相关研究指出[4]， 与常规颞顶瓣开颅术相比， 标准大骨瓣开颅术更能有效治疗恶性颅内高压、严重脑挫裂伤、脑水肿患者。标准大骨瓣开颅术能降低患者由于急性脑水肿而导致的大面积梗死颅内高压， 可改善部分脑组织中线位移， 改善由于压迫而导致脑供血不足的情况， 进而有效降低致残率和死亡率。有学者指出[5]， 天幕裂孔切开术促使天幕裂孔疝并发大面积脑梗死患者脑疝复位， 促使患者神经功能恢复正常， 使得中脑导水管、动眼神经、脑干、大脑后动脉受压迫的情况得到解除。相关研究指出[2]， 行标准大骨瓣开颅术后， 约85%颅脑损伤患者颅内压显著降低， 降低幅度约为20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 能有效达到降低颅内压的目的。不仅如此， 标准大骨瓣开颅术能有效解除回流静脉压迫， 降低血栓形成的发生率， 增大脑组织血液供应量， 进而有效缓解脑组织缺氧情况， 促使患者的预后情况得到改善。

综上所述， 标准大骨瓣开颅术治疗大面积脑梗死的临床疗效较好， 能有效提高存活率， 值得推广应用。

参考文献

[1] 龚金兵， 罗刚， 喻坚柏. 标准大骨瓣开颅减压并“血管连通”术治疗大面积脑梗塞. 中华神经外科疾病研究杂志， 2015， 17（6）：560-561.

[2] 陈勇鹏， 陈向林， 陶煦民， 等. 标准外伤大骨瓣开颅术治疗广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死的临床研究. 中国现代医生， 2011， 21（24）：51-53.

[3] 刘文鹏， 郑冬， 方伟武， 等. 标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死（附49例报告）. 中国临床神经外科杂志， 2011， 19（10）：602-604.

[4] 肖伟利， 元少鹏. 标准大骨瓣开颅加颞肌贴敷减压术与大骨瓣开颅减压术治疗大面积脑梗死的疗效. 中国实用神经疾病杂志， 2016， 22（7）：26-27.

[5] 章月江， 屠传建， 陈华炜， 等. 标准大骨瓣减压加颞肌贴敷开颅术治疗大面积脑梗死的临床研究. 浙江创伤外科， 2014， 18（6）：990-991.

[收稿日期：2016-06-07]