刘兴铮

微创钻孔引流术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血患者的临床疗效比较

刘兴铮

【摘要】目的 探讨微创钻孔引流术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血（HICH）患者的临床疗效。方法 选取2012年6月至2014年6月临西县中医院收治的100例高血压脑出血患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为开颅组与微创组，每组50例。比较两组患者的临床疗效及日常生活能力。结果 微创组患者治疗的总有效率明显高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05）；微创组患者治疗后日常生活能力量表（ADL）评分Ⅱ级比例明显高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对于HICH患者采用微创钻孔引流术进行治疗，其临床疗效优于开颅血肿清除术，可有效改善患者日常生活能力。

【关键词】高血压脑出血；开颅血肿清除术；微创钻孔引流手术；生活能力

临西县中医院，河北邢台 054900

高血压脑出血（HICH）是临床较常见的脑出血类型，也是临床常见急症之一。该病具有起病急、进展快、致死率及致残率高、预后不良等特点，可严重影响患者的身体健康和生命质量。报道显示，HICH占脑卒中的10%～30%，是高血压患者的严重并发症。近年来，HICH的发病人数不断增加，其早期病死率可达49.4%，对患者的身体与心理健康造成严重影响［1-2］。HIGH经保守治疗通常疗效不佳，外科手术治疗现已成为该病的主要治疗手段，与保守治疗相比具有更多优势。本研究就微创钻孔引流术与开颅血肿清除术治疗HICH患者的临床疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2014年6月我院收治的100例HICH患者作为研究对象，所有患者均有明确高血压史，并经头颅CT诊断为脑出血，64例出血量为30～50 ml，30例50～80 ml，6例80 ml以上。按随机数字表法将患者分为开颅组与微创组，每组50例。开颅组患者中，男23例，女27例，年龄64～88岁，平均（76±12）岁，高血压史（12± 4）年，病程2.3～4.6年，平均（3.1±1.5）年；其中基底节区出血24例，皮层下出血13例，丘脑出血11例，出血破入脑室2例。微创组患者中，男25例，女25例，年龄57～86岁，平均（74±13）岁，高血压史（13±4）年，病程2.6～4.2年，平均（2.9± 1.8）年；其中基底节区出血23例，皮层下出血13例，丘脑出血12例，出血破入脑室2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 ①纳入标准：均有高血压病史；入院时有典型症状（头昏、头痛）及体征（意识障碍、神经功能障碍），生命体征平稳；格拉斯哥昏迷（GCS）评分≥5分；患者知情同意参与本研究。②排除标准：脑动脉瘤、外伤、肿瘤、卒中或动静脉畸形破裂等所致的脑出血与幕下脑出血；脑疝晚期、高血压Ⅳ级以上、去皮质强直、双侧瞳孔散大；智力障碍；伴有严重原发疾病。

1.3 治疗方法 开颅组患者给予开颅血肿清除术。适当控制血压，常规气管插管，全身麻醉，选择合适体位，切口呈马蹄形或弧形，骨瓣直径4～5 cm，中心位置为血肿最厚、距离皮层最近处。手术过程基本同前，但马蹄形切口需剪开硬膜及前悬吊硬膜，术后骨瓣复位、固定，留置硬膜外、头皮下引流管。

微创组患者给予微创钻孔引流术。麻醉方法及围术期管理同对照组。在患者脑内血肿范围最大且与皮层距离最浅处做一长7～8 cm直切口，纵行或斜行，尽量避开外侧裂、运动区、语言区等重要功能区域。因开颅时间较短，所以需提前在设计切口时静脉滴注甘露醇，将头皮、颞肌切开并撑开，开颅骨窗直径约3 cm。十字切开硬膜，观察脑表面情况，避免损伤功能区、外侧裂血管，双极电凝烧灼皮层。根据术前定位穿刺血肿，穿刺成功后抽吸血肿时应缓慢，脑压下降后可皮层造瘘至血肿腔，切开皮层宽度应尽量大，注意不要误伤脑功能区和脑血管。皮层造瘘过程中应避免损伤大脑中动脉分支或主干，然后在显微镜下逐步抽吸脑内血肿，控制吸力，手法轻柔，待血肿逐步向中间汇聚，尽量不要损伤血肿边缘脑组织，减少出血的风险。血肿清除过程中小的渗血可暂时不处理，动脉性出血应及时处理，不强行剥离血肿壁及血肿底部，尤其是当部分血块不易吸除时不要强行清除，避免继发损伤导致出血难以控制。不求百分之百清除血肿，更不可误吸正常脑组织及水肿带。对创面进行彻底止血，冲洗清亮，血肿腔敷贴止血纱布，不留引流管。严密缝合硬膜，必要时修补硬膜缺损并以医用胶严密粘合，分层缝合颞肌、帽状腱膜及头皮。术中、术后均应严格控制血压，清除血肿后应避免血压过低，术后适当镇痛、镇静，以避免躁动等导致血压难以控制及再出血等情况。

1.4 观察指标 比较两组患者的临床疗效及日常生活能力。日常生活能力：采用日常生活能力量表（ADL）进行评估，ADL分级评定标准［3］：Ⅰ级：社会功能完全恢复；Ⅱ级：可独立进行家庭生活或社会功能部分恢复；Ⅲ级：无法独立进行家庭生活，需要他人帮助，可拄拐行走；Ⅳ级：卧床不起，但无意识障碍；Ⅴ级：处于植物生存状态；Ⅵ级：病死。

1.5 疗效判定标准 显效：血肿全部清除，颅内压恢复正常；有效：血肿部分清除，颅内压明显降低；无效：血肿无变化，颅内压没有降低［4］。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 微创组患者治疗的总有效率明显高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 治疗后日常生活能力比较 微创组患者治疗后ADL评分Ⅱ级比例明显高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后日常生活能力比较［例（%）］

3 讨论

HICH多见于高血压患者，存活患者多遗留偏瘫等后遗症。该病好发于中老年（高血压是此类人群的常见基础疾病），其身体机能退化，因而致残率及致死率均较高。HICH患者受血肿膨胀等因素影响极易引发脑疝，且血肿周围脑组织受其压迫可导致局部微血管发生缺血性痉挛，甚至梗阻或坏死，同时血肿所释放的毒素会在一定程度上损伤周围组织，导致其水肿、变性、出血或坏死［4］。出血6 h后血肿周围脑组织即开始出现缺血、坏死等病理改变，并且不断向周围脑实质扩展。此外，HICH作为一种全身性疾病，影响临床预后的原因除脑损伤程度外，并发症是最主要的原因。通过手术可及早清除血肿，可避免出现脑疝和周围脑组织受压，有利于恢复神经功能，改善患者生命质量，降低病死率［5-6］。开颅血肿清除术、立体定向穿刺抽吸术、血肿穿刺抽吸术等术式是目前常用的外科手术方法。李泽等［7］经研究认为，开颅血肿清除术更适用于出血量＞50 ml患者，其远期疗效优于钻孔穿刺血肿引流术。但有研究认为［8］，该术式创伤较大，且对各器官影响较大，不适用于意识障碍、临床症状较重、病情进展快及脑干功能丧失患者。钻孔血肿穿刺引流术适用于血肿位置隐秘、病情进展慢且综合情况较差的患者，若患者经钻孔引流后再出血，则需及时进行开颅血肿清除术。因此，对于HICH患者，不可局限于某一固定治疗模式，应在掌握患者具体情况的基础上制订个体化治疗方案，以提高临床疗效［9］。

本研究结果显示，微创组患者治疗的总有效率明显高于开颅组；微创组患者治疗后ADL评分Ⅱ级比例明显高于开颅组。提示就微创钻孔引流术治疗HICH患者临床疗效明显，分析原因可能与以下有关：①微创钻孔引流手术相对简单，创伤小；②可明显缩短手术时间及麻醉时间，减少不必要的脑组织暴露，不良反应较少［10］；③能够尽早清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，并且可减轻血肿释放多种有害生化物质，阻断出血所导致的一系列恶性循环，但若于脑出血发生4 h以内手术清除血肿，止血较困，易出现再出血情况。虽然，微创钻孔引流手术对于血肿定位、术者技术和经验要求均较高，但其都能达到完全清除血肿的效果，对于提高手术安全性具有十分重要的临床意义。

综上所述，对于HICH患者采用微创钻孔引流术进行治疗，其临床疗效优于开颅血肿清除术，可有效改善患者日常生活能力。

参考文献

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［10］ 庞采明，梁裕盛.微创治疗高血压脑出血的发展现状［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（1）：72-74.

【中图分类号】R743.34；R544.1

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.048