胡 晔，杨国华，陈 莹，药素毓

1 兰州大学第一医院心血管外科，甘肃 兰州 730000

2 兰州大学第一医院心血管内科，甘肃 兰州 730000

随着中国人民生活水平的不断提高，生活节奏与方式不断变化，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的数量越来越多，已经成为危害中国人民身心健康的主要疾病之一[1-2]。根据《2021年中国心血管病医疗质量报告》，目前中国冠心病患者约为1139万例，2019年中国城市居民冠心病病死率为121.59/10万，农村为130.14/10万[3]。据统计，2020年中国经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者为1 014 266例[3]。PCI于1980年开始在中国推广应用，一般采用股动脉入路，大约在21世纪初开始逐渐普及桡动脉入路，但股动脉入路仍是复杂病变和桡动脉入路困难患者的重要选择[4-5]。随着血管介入技术及材料的发展，PCI周围血管并发症较以往明显减少，但仍有少数患者由于多种因素发生相关并发症[6-7]，其周围血管并发症发生率高于仅进行冠状动脉造影患者，可能是因为手术时间长、使用的导管型号大等[8-9]。鉴于此，本研究旨在探讨PCI术后周围血管并发症的发生情况，总结与并发症发生可能有关的因素、并发症的特点以及预防策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年6月至2022年6月于兰州大学第一医院PCI术后发生周围血管并发症患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次进行PCI检查；（3）术后住院期间生存；（4）术后发生周围血管并发症。排除标准：（1）合并结缔组织疾病、动脉炎性疾病；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并凝血功能障碍；（4）术后24 h内死亡；（5）临床资料不完整。根据纳入与排除标准，最终共纳入124例PCI术后发生周围血管并发症的患者，根据手术入路方式的不同将其分为股动脉组（n=51）和桡动脉组（n=73）。两组患者的年龄、性别、吸烟等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

在冠状动脉造影机下进行PCI，采用Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉（首选右侧）。术后股动脉穿刺点采用人力按压继之纱布加压包扎，并沙袋压迫6 h，24 h后确定无活动性出血后拆除包扎。对于采用桡动脉入路的患者，拔出鞘管后立即予止血器加压包扎，每间隔2 h左右减压1次，6 h 时后观察无活动后出血时拆除止血器。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术相关指标及术后周围血管并发症发生情况。手术相关指标包括冠心病分型、就诊情况、手术时间、手术方式以及是否存在慢性完全闭塞等；周围血管并发症包括出血、后腹膜血肿、假性动脉瘤、动脉夹层形成、感染、穿刺部位动脉狭窄、血管迷走反射以及动静脉瘘等，其中，假性动脉瘤、动脉夹层形成、血管迷走反射属于少见并发症。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

2021年6月至2022年6月共2673例患者接受PCI，股动脉入路429例，桡动脉入路2244例，PCI术后发生周围血管并发症发生率为4.6%（124/2673），其中，股动脉入路为11.9%（51/429），桡动脉入路为3.3%（73/2244）。两组患者冠心病分型、就诊情况、手术时间、手术方式、慢性完全闭塞比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 并发症发生情况的比较

股动脉组患者出血、穿刺部位动脉狭窄/闭塞比例均低于桡动脉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者少见并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

经过几十年的发展，冠状动脉介入操作技术取得显著进步，但手术入路仍然是股动脉和桡动脉。虽然桡动脉已经成为冠状动脉介入诊疗的主流入路，但股动脉仍然是某些患者的主要选择[10-11]。桡动脉表浅，易于观察和压迫，而股动脉较深难以采用器械压迫，术后仍需要人力持续压迫以加压包扎[12]。充分认识手术相关外周血管并发症，具有重要的临床意义。本研究结果显示，11.9%（51/429）的股动脉入路患者发生周围血管并发症，高于桡动脉入路的3.3%（73/2244），股动脉组患者出血、穿刺部位动脉狭窄/闭塞比例均低于桡动脉组患者，差异均有统计学意义。

PCI术后周围血管并发症是临床常见问题，既往多项研究观察了不同血管入路术后周围血管并发症的发生率。张树清等[13]纳入了780例接受PCI治疗的患者，其中经股动脉途径471例，经桡动脉途径309例，经股动脉途径总体并发症发生率为13.2%，高于经桡动脉途径的4.5%，与本研究结果相近。动脉穿刺操作后出血难以避免，即便采用止血器，仍有部分患者出现较为明显的穿刺点出血[14-17]。研究显示，桡动脉入路中采用较细的动脉鞘管可以明显降低术后出血的发生率[18]。采用桡动脉入路患者常需进行机械压迫，而增加使用血管闭合辅助材料可明显增加医疗成本，因此，其应用价值仍需进一步的研究。

目前，临床上较为重视PCI术后周围血管并发症中的动脉闭塞问题。辛丽娜等[19]分析了经远端桡动脉行PCI术后桡动脉闭塞的发生率，结果显示，在821例成功手术的患者中，术后住院期间0.85%患者（7/821）发生桡动脉闭塞。在张英等[20]的研究中，经桡动脉PCI治疗术后桡动脉急性闭塞的发生率高达5.4%。在一项Meta 分析中，瞿奥林等[21]共纳入8篇文献，3395例患者，经桡动脉入路PCI术后桡动脉闭塞的总发生率为6.65%（226/3395），进一步分析显示，术后桡动脉闭塞与女性、冠状动脉疾病史、桡动脉平均直径、鞘管/桡动脉直径比值、桡动脉痉挛等因素有关。本研究桡动脉入路的2244例患者中，仅6例（0.3%）发生闭塞，显著低于其他研究，分析原因如下：第一，对桡动脉闭塞的筛查力度不够，本研究中6例闭塞患者均在出现明显的患肢皮温下降或疼痛等表现时才通过进一步检查被证实为桡动脉闭塞；第二，部分患者可能存在较好的侧支循环，未出现明显的症状；第三，部分糖尿病患者可能存在周围神经病变，导致缺血症状不明显。因此，临床上应密切关注PCI 术后桡动脉闭塞的问题，可采用简单的方式（如脉搏触诊、指尖脉氧饱和度检测）对桡动脉闭塞进行筛查，避免漏诊。

PCI术后周围血管并发症的预防措施主要包括以下9个方面：（1）早期识别发生并发症的高危患者，常见的因素包括老年（高龄）、急诊手术、合并糖尿病、穿刺部位（股动脉）、手术持续时间、病变血管数量、复杂病变等；（2）针对高危患者，术中加强配合，尽量缩短手术总的持续时间；（3）高危患者尽量由经验丰富的术者进行操作，同时，操作时尽量轻柔，减少鞘管、导管和导丝对血管的损伤；（4）术中监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），在确保达到目标ACT前提下，尽量避免过量使用肝素；（5）对穿刺点进行加压包扎时，准确选择加压点、施压过程中减少指端移动，对于股动脉入路患者密切关注同一肢体足背动脉搏动情况，足背动脉搏动良好的高危患者可适当延长加压时间；（6）拔管时，密切关注患者反应，及时发现迷走神经反射；（7）在包扎、拔管等过程中保持无菌操作，降低感染风险；（8）若考虑假性动脉瘤、动脉夹层等可能，及时进行影像检查予以确认并积极处理；（9）条件允许时，采用型号更小的动脉鞘管。

综上所述，不同入路方式PCI治疗后周围血管并发症发生率较低，两种入路并发症的构成存在一定差异，股动脉入路并发症中出血和穿刺部位动脉狭窄/闭塞所占的比例高于桡动脉入路，股动脉入路还可能出现特有的后腹膜血肿和动静脉瘘，在临床实践中应注意区别对待。