张立科，刘 芸，何兆鹏，彭军路，张 峰，刘晨瑶，张 磊

河北医科大学第一医院血管外科，河北 石家庄 050031

慢性下肢静脉功能不全是一种常见病、多发病。中国慢性下肢静脉疾病的患病率为8.89%，约1亿例的患者[1]，而且每年以0.5%～3.0%的速度增长，其中，静脉性溃疡的发病率为1.5%[2]，严重影响患者的生活水平、身体健康及劳动能力。慢性下肢静脉疾病是由于静脉壁结构异常或静脉瓣膜功能不良导致的下肢静脉回流障碍，引起慢性静脉高压，从而产生一系列的症状和体征，主要表现为下肢酸胀、沉重、乏力及水肿等，病情发展可出现足靴区皮肤色素沉着、脱屑及脂质性皮炎等营养不良性皮肤改变，甚至导致皮肤破溃、溃疡形成等[3-4]。20世纪初，大隐静脉高位结扎剥脱术被证实可有效治疗慢性下肢静脉功能不全，能够有效缓解患者的症状及体征，远期疗效有效、可靠[5]，但存在创伤大、出血多、恢复时间长、切口不美观及隐神经损伤等缺点，因而以激光腔内消融、射频腔内消融、微波腔内消融等为代表的微创技术治疗慢性功能不全的方法得以迅速发展，而且已被证实比传统高位结扎剥脱术的治疗效果可靠，且微创、美观、恢复时间短等[6]。目前，由于微波消融导管数量少，导致临床研究较少，尤其是缺乏前瞻性、随机对照研究，鉴于此，本研究开展了前瞻性随机对照研究，探讨传统的激光导管腔内热消融术与新型微波导管腔内热消融术治疗慢性下肢静脉功能不全的疗效及安全性，旨在为临床正确选择治疗方法提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2021年1—6月河北医科大学第一医院收治的56例慢性下肢静脉功能不全患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄为18～80岁；（2）确诊为慢性下肢静脉功能不全，且下肢静脉曲张临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C3～C5级；（3）下肢静脉彩色多普勒超声检查确诊为大隐静脉主干反流，且下肢深静脉通畅。排除标准：（1）靶病变静脉直径≤3 mm和/或靶病变静脉直径≥15 mm；（2）伴有严重的心、肺、肝、肾功能异常，不能耐受手术；（3）凝血功能异常；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）伴有严重精神性疾病，不能配合手术及术后复查；（6）下肢深静脉瓣膜功能不全和/或深静脉血栓形成（急性期/慢性期）；（7）既往有下肢静脉曲张硬化剂治疗史。采用交互式网络相应系统将56例慢性下肢静脉功能不全患者随机分为微波导管组（实施新型微波导管腔内热消融术）与激光导管组（实施激光导管腔内热消融术），各28例。微波导管组中，男性16例，女性12例；年龄29～73岁，平均（55.04±2.16）岁。激光导管组中，男性15例，女性13例；年龄32～73岁，平均（56.39±2.10）岁。两组患者均治疗单侧肢体，双侧肢体发病的患者择期治疗对侧肢体。两组患者均无高脂血症及相应的治疗史，其性别、年龄、身高、体重等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基线特征

1.2 术前血管评估及准备

术前常规采用下肢动脉彩色多普勒超声评估双下肢动脉是否可以接受压力治疗，并通过下肢静脉计算机断层扫描静脉造影（computer tomography venography，CTV）确保深静脉通畅，下肢静脉彩色多普勒超声与D-二聚体检测排除急性血栓形成。患者均取站立位，应用彩色多普勒超声评估股静脉、大隐静脉汇入口2 cm处、大隐静脉中部、大隐静脉膝内侧及小隐静脉汇入口处的指标，包括血管直径，血管通畅情况，血流的速度、方向、反流时间及反流量等，同时在彩色多普勒超声的引导下定位手术切口位置、大隐静脉走行方向、膝内侧穿刺点位置，并于体表进行标记。通过Trendelenburg试验、Pratt试验和Perthes试验[7]评估大隐静脉瓣膜功能、穿通静脉瓣膜功能、深静脉通畅情况。使用VCSS[8]评估静脉曲张的严重程度，共包含10项内容，每项的评分为0～3分，总分为0～30分，评分越低表示病情越轻，反之则表示病情越重。

1.3 手术方法

所有患者均取平卧位，在彩色多普勒超声引导下完成手术，穿刺小腿曲张静脉并留置头皮针，抬高小腿，将曲张静脉内积血排空后注入泡沫硬化剂（聚多卡醇与空气的比例为1:4）。消毒铺巾，局部麻醉成功后穿刺膝内侧大隐静脉主干，消融导管经血管鞘置入大隐静脉汇入口处，定位导管头端距离大隐静脉入口2 cm。应用18 G 穿刺针分节段于大隐静脉周围注入麻醉肿胀液（0.9%氯化钠注射液500 ml+1%利多卡因注射液25 ml+碳酸氢钠注射液10 ml+盐酸肾上腺素注射液0.5 mg）。微波导管组消融功率为65 W，时间为4 s，回撤速度为1.0 cm/4 s；激光导管组消融功率为8 W，回撤导管2 mm/s。回撤消融导管直至消融至穿刺点处。撤出血管鞘、导管，压迫15 min，对小腿曲张静脉进行点式剥脱，敷料覆盖后应用纱布和弹力绷带加压包扎。

1.4 观察指标

观察并比较两组患者的围手术期指标（手术时间、术中出血量及住院时间），术前、术后1个月及术后3个月的VCSS。术后3个月，通过下肢静脉彩色多普勒超声观察膝上大隐静脉主干再通情况。术后1周观察皮下淤血及皮下硬结的发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组内两两比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）

住院时间（d）激光导管组（n=28） 17.89±2.327.07±0.643.35±0.26微波导管组（n=28） 19.79±1.577.32±0.653.28±0.36 t值0.6710.2730.158 P值0.5040.7820.868组别手术时间（min）术中出血量（ml）

2.2 VCSS 的比较

两组患者术后1、3个月的VCSS均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前、术后1个月及术后3个月的VCSS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者VCSS的比较（±s）

表3 手术前后两组患者VCSS的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

时间激光导管组（n=28）微波导管组（n=28）t值 P值术前4.00±0.254.25±0.230.763 0.448术后1个月 3.28±0.16* 3.50±0.14*1.144 0.264术后3个月 2.39±0.19* 2.11±0.16*1.172 0.252

2.3 并发症发生情况的比较

术后3个月，激光导管组中1例患者虽然发生膝上大隐静脉主干再通，但无相关临床症状，故未给予处理。微波导管组无大隐静脉主干再通情况发生。两组患者术后3个月的大隐静脉主干再通情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1周皮下淤血、皮下硬结的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

慢性下肢静脉功能不全是一种常见的血管外科疾病，逐步成为基层医院血管外科的主要病种，以大隐静脉曲张最为多见。大隐静脉曲张多发于久站或从事重体力劳动的人群，发病机制与静脉壁薄弱、静脉高压、炎症及静脉瓣膜功能不全等有关，若合并妊娠、吸烟及遗传等因素，可能会加重病情[9]。大隐静脉曲张早期的治疗方法主要为大隐静脉高位结扎剥脱术，但此术式存在创伤大、切口长、外观差及隐神经损伤等缺点[10]。随着技术的进步，逐步出现了静脉腔内激光消融、腔内射频消融及腔内微波消融等技术，其作用机制均是将热能作用于血管壁，从而导致血管壁损伤，胶原纤维收缩，继而发生炎症反应、纤维化、血管壁粘连，最终发生血管闭塞，具有无切口、无需剥脱大隐静脉、出血量少、美观等优点[11-12]。各种方法均有其优缺点，如穿刺点出血、术后皮肤出现瘀斑、血栓性静脉炎等，而且目前对于各种腔内热消融方法的选择存在争议[13]。

激光导管腔内热消融术的原理是利用导管将光能转换为热能，从而作用于血管壁，造成血管损伤，血管壁发生炎症反应、纤维化，最终导致血管闭合，目前已经被美国血管外科协会和美国静脉论坛推荐为一线治疗方案[12]。与传统高位结扎剥脱术相比，激光导管腔内热消融术在主干闭合率、复发率、围手术期VCSS方面均呈现出不错的结果[14]。然而，Agrawal和Saber[15]的研究发现，热消融技术的潜在并发症包括血栓性浅静脉炎（7%），感觉异常（1%～2%），皮肤色素沉着（5%），术后疼痛、皮肤灼伤和皮神经损伤（＜1%）等，而且激光光纤产生的热效应所致的深静脉血栓形成发生率为1%。

微波导管腔内热消融术的原理为利用微波产生热效应，通过导管作用于血管壁，从而导致血管壁损伤，最终闭塞。目前，尚缺乏关于微波导管腔内热消融术的大宗数据及研究。一项前瞻性随机对照研究结果显示，经过24个月的随访，与大隐静脉高位结扎剥脱术相比，微波导管腔内热消融术在手术时间、出血量及切口方面具有优势。Yang等[16]的研究发现，腔内微波消融术后皮肤烧伤的发生率为10.2%。Mao 等[17]进行的回顾性研究发现，激光腔内消融组和微波消融组患者的手术时间、住院时间比较，差异均无统计学意义，但激光腔内消融组患者的大隐静脉主干再通率高于微波消融组患者，差异有统计学意义。

本研究发现，两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义，且两组患者术后3个月大隐静脉主干再通以及术后1周皮下淤血、皮下硬结的发生率比较，差异均无统计学意义。然而，在临床中，激光导管相对较细，柔顺性较好，需要5 F 血管鞘即可，而微波导管较粗，需要8 F 血管鞘，穿刺点相对较大。激光导管头端可发光，故仅需要定位头端的位置，而微波导管需要全程超声定位观察，操作相对复杂且耗时。

综上所述，对于慢性下肢静脉功能不全，激光导管腔内热消融术与新型微波导管腔内热消融术均是安全、有效的治疗方法，但本研究属于单中心研究，样本量较小，随访时间较短，期待未来研究延长随访时间，进一步证实新型微波导管腔内热消融术对该疾病的中长期效果。