蔚思洋，付 杨，贾宏业，郑志学

1 首都医科大学附属北京积水潭医院手术室，北京 100096

2 首都医科大学附属北京积水潭医院医务处，北京 100096

3 首都医科大学附属北京积水潭医院普外科，北京 100096

手术治疗是现代医学治疗多种疾病的重要方法，能够直接切除病灶，治疗各种疾病[1-2]，但手术治疗属于有创性疗法，需于麻醉下开展，部分术式需要开放胸腔、腹腔等，使患者腔体内部直接暴露于术室环境中，部分手术需应用吹雾驱血技术[3-5]。在麻醉、术室环境温度及特殊手术操作技术的共同作用下，患者术中易发生低体温症状[6-7]。低体温发生后可刺激患者血管收缩甚至痉挛，从而诱发血压异常升高，使患者出现躁动，导致麻醉深度不足，从而增加了术中麻醉药物用量，同时，心血管异常收缩还可能诱发心律失常、心房颤动等心脏并发症[8]。术中低体温还可能诱发患者术中血流动力学的过度波动，对患者血管内皮组织形成刺激，可引发血管内皮损伤，导致患者术后发生一系列损伤后的炎性反应，激活血小板积聚于血管内皮损伤处，再加上手术出血影响因素，导致患者术后深静脉血栓形成风险升高。术中低体温发生后还可诱发儿茶酚胺类物质、糖皮质激素等分泌量升高，从而影响患者的凝血功能，导致术中失血量升高，诱导术后高凝机制，最终使术后深静脉血栓形成风险升高。因此，预防术中低体温对于保障手术顺利开展、提高手术安全性以及减轻患者术后应激反应程度等均具有重要意义。本研究旨在探讨术中低体温对患者术后发生深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月至2023年1月于首都医科大学附属北京积水潭医院接受手术治疗患者的临床资料。纳入标准：（1）接受手术治疗；（2）年龄≥18岁；（3）相关资料完整。排除标准：（1）术前存在体温异常；（2）术前存在凝血功能、免疫功能异常；（3）合并血液系统恶性疾病；（4）术前2周内有促凝或抗凝、抗血小板类药物应用史；（5）合并认知功能障碍、精神科疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入86例患者，根据术中低体温发生情况将其分为低体温组与正常组，每组43例。正常组中，男性25例，女性18例；年龄26～76岁，平均（51.64±8.98）岁；术式：开放式手术9例，腔镜/内镜手术34例。低体温组中，男性26例，女性17例；年龄24～77岁，平均（52.03±9.13）岁；术式：开放式手术11例，腔镜/内镜手术32例。两组患者性别、年龄、术式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 体温监测方法

术中使用通用型温度探头，测量食道下1/3～1/4处的核心体温，低体温指核心体温＜36 ℃[9]。低体温组使用暖风机，将温度设置为38 ℃以调节并维持患者体温；将手术室温度适当调高至21～25 ℃，待患者核心体温达到36 ℃将手术室温调节并维持在24 ℃、湿度维持在50%；术中输注液体与冲洗液均加温至37 ℃后。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者术前即刻（T0）、插管后即刻（T1）、术中15 min（T2）、术毕即刻（T3）的血流动力学指标的变化情况，包括平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、氧合指数（oxygenation index，OI）。（2）观察两组患者术前、术后凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）。采集两组患者术前、术后24 h空腹肘静脉血样3 ml，静置2 h，使用离心机3000 r/min转速离心15 min，离心半径为12.5 cm，制备血浆样本，使用免疫比浊法测定D-D水平，使用凝固法测定FIB水平，使用全自动凝血分析仪测定PT、APTT、TT。（3）观察两组患者术前、术后血清炎性因子水平的变化情况，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6），采集全部患者外周静脉血样3 ml，按上述方法使用离心机制备为血清样本，使用全自动酶标分析依据免疫酶联吸附法进行检测。（4）统计两组患者术后并发症发生情况及出院前DVT 发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

T0时，两组患者MAP、HR、OI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T1、T2、T3时，低体温组患者MAP、HR均高于正常组患者，OI均低于正常组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 不同时间两组患者血流动力学指标的比较（±s）

表1 不同时间两组患者血流动力学指标的比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

指标时间正常组（n=43）低体温组（n=43）t值 P值MAP（mmHg） T096.72±5.4396.56±5.39 0.137 0.891 T194.23±3.1495.88±3.65 2.247 0.027 T292.72±2.7798.07±4.12 7.066 ＜0.01 T394.66±4.1798.32±4.63 3.852 ＜0.01 HR（次/分钟） T086.90±7.3286.87±7.28 0.019 0.985 T183.23±6.2686.28±7.13 2.108 0.004 T282.68±4.2587.94±6.31 4.534 ＜0.01 T384.07±4.9288.96±6.85 3.802 ＜0.01 OI（mmHg）T0 360.75±18.37 360.81±19.06 0.015 0.988 T1 352.41±17.59 343.26±16.47 2.49 0.015 T2 316.67±20.89 307.26±21.89 2.069 0.045 T3 325.92±21.34 304.37±24.57 4.342 ＜0.01

2.2 凝血功能指标的比较

术前，两组患者各项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者PT、APTT、TT均短于本组术前，D-D、FIB水平均高于本组术前，且低体温组患者PT、APTT、TT均短于正常组患者，D-D、FIB水平均高于正常组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

表2 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标时间正常组（n=43）低体温组（n=43）t值 P值D-D（mg/L）术前 0.42±0.08 0.41±0.090.545 0.587术后 0.58±0.11* 0.64±0.15*2.115 0.037 PT（s）术前 12.72±1.3412.74±1.320.070 0.945术后 11.65±1.03* 11.07±0.94*2.727 0.008 APTT（s） 术前 33.31±3.3633.35±3.410.055 0.956术后 30.42±3.07* 26.72±2.95*5.699 ＜0.01 FIB（g/L） 术前 3.68±0.81 3.71±0.840.169 0.866术后 3.89±0.92* 4.43±0.98*2.634 0.01 TT（s）术前 16.51±1.8316.53±1.840.051 0.960术后 14.03±1.41* 12.82±1.25*4.211 ＜0.01

2.3 炎性因子指标的比较

术前，两组患者各炎性因子指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者CRP、TNF-α、IL-6水平均高于本组术前，低体温组患者CRP、TNF-α、IL-6水平均高于正常组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎性因子指标的比较（mg/L，±s）

表3 手术前后两组患者炎性因子指标的比较（mg/L，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 正常组（n=43）低体温组（n=43） t值 P值CRP 术前 4.74±0.74 4.77±0.630.202 0.840术后 8.15±0.91*10.85±1.07*12.605 ＜0.01 TNF-α 术前 5.98±0.65 6.02±0.680.279 0.781术后 11.27±1.07*15.38±1.25*16.379 ＜0.01 IL-6 术前 6.12±0.85 6.14±0.890.107 0.915术后 7.78±0.96* 9.28±0.98*7.170 ＜0.01

2.4 术后DVT 发生情况的比较

低体温组术后DVT 发生率为18.60%（8/43），高于正常组患者的2.33%（1/43），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后DVT的发生情况[n（%）]

2.5 术后并发症发生情况的比较

低体温组患者术后并发症总发生率为20.93%（9/43），高于正常组患者的2.33%（1/43），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

DVT为手术治疗患者较为常见的一种术后并发症，DVT的发生主要与深静脉血流速度减慢、静脉内皮细胞损伤以及高凝状态三项机制相关。术中低体温与手术室环境温度、术中操作、患者自身体温调节功能等机制相关。术中发生低体温后患者的肌肉、血管等组织随之发生收缩，甚至可能出现血管痉挛，从而对患者的心功能造成不良影响，诱发心率加快、心律失常、心房颤动等症状。在血管收缩的作用下患者的血压水平可出现异常升高，导致患者术中血流动力学发生大幅波动，可对患者的血管内皮组织形成刺激，诱发血管内皮组织损伤。血管内皮组织损伤易诱发术后炎性反应，促使血小板大量释放并积聚于血管内皮损伤处，加之炎性反应物导致血管内血栓形成。术中低体温还可在诱发肌肉、神经、血管收缩的基础上导致术中出血量升高，出血量较高则可激活出血、凝血机制，导致高凝状态形成[10-12]。手术属于有创性治疗方式，患者术后通常需要一定时间的卧床休息，此时患者的下肢活动量显著下降[13-15]。长时间卧床可使患者下肢深静脉内血流速度减慢，为血液中的炎性反应产物、氧化应激反应物质、血小板等多种物质的沉积提供了良好的条件[16-18]。因此，术中低体温的发生可同时满足血栓形成的3项主要机制，致使患者术后DVT的形成风险升高。

本研究结果显示，低体温组患者术中MAP出现明显的异常升高，心率有所加快，这与低体温发生后的正常反应相关；OI出现降低，主要是由于患者心率加快、MAP以及全身组织收缩而形成的赋氧能力下降、耗氧量升高。低体温组患者术后的高凝程度更为显著，与患者术中出血量升高后诱发的高凝状态相关。本研究结果显示，两组患者术后均出现不同程度的炎性反应，这与患者术中麻醉引起的血流动力学波动造成血管内皮损伤及手术创伤相关。本研究结果显示，低体温组患者术后炎性反应程度高于正常组患者，提示术中低体温可加大手术创伤周围组织与血管内皮组织的损伤，从而诱发更为明显的术后炎性反应，是促使DVT形成的重要基础。本研究结果显示，低体温组患者术后DVT发生率高于正常组患者，提示术中低体温可加大患者术后DVT发生风险；低体温组患者手术并发症的发生率高于正常组患者，提示术中低体温可加大手术风险。

综上所述，术中低体温可加大患者术中血流动力学波动幅度从而对患者的血管内皮细胞形成刺激，使患者术后出现高凝状态，导致术后DVT发生风险升高。