施 焘，房 杰，张永保，滕乐群，李佳亮，沈晨阳

国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院血管外科，北京 100037

随着血管腔内介入治疗的发展，经股动脉穿刺使用大口径动脉鞘（＞10 F）的应用逐渐增多，然而大口径动脉鞘穿刺点的处理充满了挑战，目前常用的方法种类较为有限，包括切开游离股动脉后直视下穿刺及缝合，或经皮穿刺使用血管缝合器等[1]。外科方法处理穿刺点限制了其在非外科科室中的推广，而使用血管缝合器则存在一定的学习曲线。本中心使用血管缝合器系统（Perclose ProGlide®）预缝合技术处理腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）中的大口径动脉鞘股动脉穿刺点，并形成常规操作流程。本研究回顾性分析了2021年全年的相关病例，以验证单把及双把ProGlide预缝合技术的有效性及安全性，并介绍了操作中的重要细节及并发症的处理经验，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1—12月于国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院就诊的腹主动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：明确诊断为腹主动脉瘤；接受EVAR治疗；单侧或双侧采用ProGlide预缝合技术处理股动脉穿刺点。排除标准：伴精神性疾病；合并重要脏器损伤；妊娠期及哺乳期女性等。根据纳入与排除标准，最终共纳入52例患者，男性48例，女性4例；年龄59.0～85.0岁，平均（69.9±7.2）岁；高血压40例，2型糖尿病12例，高脂血症18例，吸烟史32例，合并重度颈动脉狭窄8例，合并冠心病32例（61.5%）；低密度脂蛋白胆固醇水平为1.27～3.85 mmol/L，平均（2.37±0.67）mmol/L；肌酐水平为71.06～112.88 μmol/L，中位89.53（80.64，99.01）μmol/L；体重指数为21.8～31.8 kg/m2，平均（26.30±2.63）kg/m2。

1.2 手术方法

所有患者术前常规行全主动脉计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查，并评估双侧股动脉情况，麻醉后维持收缩压在120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。穿刺针穿刺股总动脉前壁（图1），喷血良好后置入配套导丝，退出穿刺针后置入5 F 动脉鞘扩张，之后退出鞘芯，经阀门回抽见动脉血。双把ProGlide预缝合操作如下：退出5 F 动脉鞘，送入第1把ProGlide，退出导丝，标记腔喷血后，将第1把ProGlide由“12点钟”方向转至“10点钟”方向，提拉扳手，与操作台呈45°回撤ProGlide至标记腔无喷血，按下针柄并回拉，拉紧缝线，将缝线绕至快速剪刀口剪断。关闭扳手，退出ProGlide，同时拉出两条缝线，文氏钳将其无张力地固定在手术单上，经导丝交换口插入导丝，退出第1把ProGlide，注意压迫穿刺点以避免渗血。送入第2把ProGlide，转至“2点钟”方向后重复上述操作。退出第2把ProGlide后，沿导丝送入10 F 动脉鞘，退出鞘芯及导丝，再次经阀门回抽见动脉血。单把ProGlide预缝合操作与上述操作类似，ProGlide始终保持“12点钟”方向操作。EVAR手术操作完毕后，经鞘留置长导丝，收紧双侧轨线（图1蓝色长线），文氏钳分别无张力地夹住双侧非轨线（图1白色短线）。压迫穿刺点并缓慢退出大口径动脉鞘，使用推结器依次收紧两个结，稍放松压迫后评估穿刺点出血情况，如出血量较少，则拔除导丝，依次紧结、锁结并剪线。轻压迫穿刺点后评估远端搏动并包扎，如出血量较多，可再次依次收紧2个结再后评估，如出血量仍多，留置长导丝并按上述方法紧结、锁结及剪线后，沿导丝置入第3把ProGlide，保持“12点钟”方向缝合，经导丝交换口插入导丝后退出ProGlide，紧结后放松压迫评估出血情况，如出血较少，则拔除导丝后紧结、锁结，如出血仍较多，可综合评估出血原因并制定针对性解决方法。

图1 穿刺点位置

1.3 观察指标及随访情况

观察手术即刻、术后早期（手术后30天内）及随访时的穿刺点情况。有效性指预缝合技术无需其他止血方式如手动压迫或补加缝合器等即能有效闭合穿刺点。安全性指缝合后穿刺点未形成有意义狭窄或继发血栓，一般通过比较术前、术后（拆除绷带后）的踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）进行判断。穿刺点并发症包括血肿、假性动脉瘤、穿刺点感染等。出院前常规查体检查双侧腹股沟穿刺点情况，术后3、6、12个月复查全主动脉CT，之后每年复查1次全主动脉CT。除了影像学评估双侧股总动脉是否存在狭窄或假性动脉瘤等情况外，电话随访还关注患者是否出现术后新发的下肢跛行症状。本中心建议所有术后新发下肢跛行或跛行加重的患者完善下肢动脉超声或CT 检查评估穿刺点情况，所有外院检查均需提供正式的纸质报告及影像资料。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 股动脉穿刺点评估

52例患者均采用分体式腹主动脉支架，需穿刺双侧股总动脉，术前根据全主动脉CT评估双侧股动脉穿刺点情况，包括股总动脉的直径、分叉高低、是否存在有意义狭窄、前壁是否存在钙化性斑块等。根据髂动脉受累情况及解剖形态决定置入支架主体侧，其中，从右侧股总动脉置入支架主体34例，从左侧股总动脉置入支架主体18例；置入支架主体侧的股总动脉直径为7.5～14.5 mm，平均（10.3±1.6）mm；4例（7.8%）股总动脉分叉偏高；股总动脉均未见有意义狭窄或前壁钙化；ABI为0.76～1.54，平均（1.08±0.16）。置入髂支侧的股总动脉直径为8.0～13.0 mm，中位10.5（9.6，11.0）mm；无股总动脉分叉高、股总动脉有意义狭窄或前壁钙化；ABI为0.63～1.52，平均（1.07±0.17）。置入支架主体侧与髂支侧的股总动脉直径、ABI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。拆除绷带后置入支架主体侧ABI为0.71～1.51，平均（1.09±0.16）；置入髂支侧ABI为0.72～1.50，平均（1.08±0.16），与术前ABI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 大口径动脉鞘与预缝合情况

52处置入支架主体侧的穿刺点中，20处使用18 F 动脉鞘，32处使用16 F 动脉鞘。52处置入支架髂支侧的穿刺点中，4处使用14 F 动脉鞘，48处使用12 F 动脉鞘。使用双把ProGlide预缝合技术处理了88处穿刺点，包括20处18 F 动脉鞘，32处16 F 动脉鞘，4处14 F 动脉鞘及32处12 F 动脉鞘，平均粗细为14.9 F；使用单把ProGlide预缝合技术处理了16处穿刺点，均为12 F动脉鞘。

2.3 穿刺点并发症发生情况及随访情况

2处穿刺点缝合完毕后需手动压迫止血并加压包扎，其中，1处为双把ProGlide预缝合18 F 鞘后出血，双把预缝合整体成功率为98.9%（87/88），＞14 F 鞘的缝合成功率为98.2%（55/56）；1处为单把ProGlide预缝合12 F鞘后出血，单把预缝合成功率为93.8%（15/16）。2处穿刺点术后出血均为皮缘渗血，予局部缝合后止血，未出现因穿刺点狭窄需要再次干预的情况。出院前检查穿刺点，未发现明显血肿、假性动脉瘤或穿刺点感染情况。

平均随访11.5个月，末次随访日期为2022年6月，随访率100%。1例于术后1个月出现新发的下肢跛行，全主动脉CT提示同侧髂支闭塞，股动脉穿刺点无异常。1例于术后2个月行超声检查发现穿刺点处直径2 cm的假性动脉瘤，瘤腔内无往反血流。其他病例均未出现影像学异常或新发的下肢跛行症状。

3 讨论

小口径动脉鞘（＜10 F）穿刺点的处理方法较多，且效果较好，除手动压迫外，多种血管闭合装置在介入治疗中广泛应用[2]。随着介入治疗领域的拓展，使用大口径动脉鞘的场景逐渐增多[3]。大口径动脉鞘穿刺点的处理方法较为有限，处理不当时，并发症明显增多，手动压迫大口径动脉鞘穿刺点效果较差，外科切开直视下穿刺缝合因麻醉及术后伤口恢复等因素，限制了其在非外科科室的推广。目前处理大口径动脉鞘穿刺点的血管闭合装置种类有限，美国食品及药物管理局目前仅批准ProGlide（5～21 F）及MANTA®（14～22 F）两种装置处理大口径动脉鞘穿刺点[4]。本研究验证了血管缝合器系统预缝合技术处理大口径动脉鞘穿刺点的有效性及安全性，包括单把及双把ProGlide 预缝合，预缝合技术能预先缝入更多的血管壁组织，以增加缝合的有效性[5]。

双把ProGlide预缝合技术应用广泛[6]，尽管其预缝合推荐使用上限的为21 F 鞘，但对于更大口径动脉鞘穿刺点的处理似乎依然有效。Melloni 等[7]研究采用双把ProGlide预缝合技术处理21 F 以上的大口径动脉鞘穿刺点成功率与更小口径动脉鞘的穿刺点成功率相当（91.1%vs93.0%，P=0.43）。本研究结果显示，双把ProGlide整体成功率为98.9%，＞14 F 鞘的成功率为98.1%，较高的成功率与规范的操作流程及操作者的熟练度有关。本中心常规行全主动脉CT评估穿刺点情况，术前对穿刺点的评估能提高成功率。本研究患者股动脉穿刺点的情况较好，但目前尚无证据表明其与腹主动脉瘤疾病存在相关性，进针点位于股总动脉前壁能显著提高成功率，进针点位于侧壁时，侧后方的血管破口无法被有效缝合，同时也很难被有效压迫止血，操作中的若干细节也影响成功率，如在预缝合操作进退ProGlide时，注意压迫进针点，以免形成血肿；固定缝线时不带张力，防止将非轨线提前收紧造成锁结；预缝合操作完成后常置入10 F 动脉鞘，能避免穿刺点渗血并起到逐级扩张的作用。高永山等[8]研究显示，ProGlide 预缝合技术存在学习曲线，操作者一般需经过38例操作后成功率才会趋于稳定，偶尔会出现预置结缠绕的情况，紧结时推结器无法推到底，按照“1-2-1”的顺序依次紧结，通常可解决该问题。也有研究尝试用2个平行结进行后缝合[9]，可避免上述预置结缠绕或鞘留置时间较长等问题，但该研究仅纳入12～16 F 鞘，对于更粗的鞘，其成功率还需要验证。肥胖常影响穿刺的精确度，有中心采用超声引导下穿刺，能降低肥胖患者预缝合的失败率。双把ProGlide预缝合失败时，通常会补加第3把ProGlide，如缝合仍不成功，则需考虑穿刺点位于侧壁等情况。若穿刺点部分缩小，一般手动压迫也能起效；更大的破口则需要更长的压迫时间，常容易形成局部血栓，需择期行股动脉切开取栓及修补。在对侧翻山行球囊扩张控制出血的前提下切开直视下缝合穿刺点也是可选择的方案之一。

目前关于单把ProGlide预缝合的研究较少，本研究使用单把ProGlide预缝合技术处理了16例患者的12 F鞘，1例患者需压迫止血，成功率为93.7%。本中心认为单把ProGlide预缝合可应用于最大至14 F鞘穿刺点的处理，穿刺股总动脉前壁的正中位置能提高成功率，但这需要更多的病例验证。蒋京军等[10]对比了双把ProGlide预缝合与外科切开穿刺缝合处理EVAR手术穿刺点的结果，两种方法成功率相当（94.9%vs95.4%），但预缝合组手术时间更短（119.1 minvs163.6 min，P=0.025），术后住院时间更短（7.8 dvs12.3 d，P＜0.01），术后切口并发症发生率更低（2.6%vs10.8%，P=0.079）。MANTA®是专为大口径动脉鞘穿刺点设计的后缝合血管闭合装置，是一种以可吸收胶原蛋白为主要成分的三明治结构装置。近年来多项研究比较了双把ProGlide 预缝合及MANTA®处理大口径动脉鞘穿刺点[11-13]，结果显示，在出血、假性动脉瘤、狭窄或夹层等穿刺点并发症方面，两种血管闭合装置并无显著性差异。双把ProGlide 预缝合技术也被应用到其他手术的穿刺点处理中，如经导管主动脉瓣置入术[14]、经皮穿刺左心室辅助装置置入术[15]、经皮体外循环膜氧合器管道置入[16-17]等，均取得较满意的结果。

本研究受限于回顾性研究的固有缺陷，因本研究病例中穿刺点并发症较少，无法就危险因素等进行更细致的数据分析，未来将进行更深入的研究。

综上所述，血管缝合器系统预缝合技术是一种安全有效的处理大口径动脉鞘穿刺点的方法，术前评估穿刺点、精准穿刺、规范化操作等可提高其预缝合技术的成功率。