武建福 何丽丹 王锋 赵辉 肖辉

摘要：目的：观察早期心肺康复对机械通气撤机困难AECOPD患者LIPS、血浆BNP检测及胸部CT的影响。方法：本研究选取行机械通气的AECOPD患者60例为研究对象，按照随机原则将其分为两组，即观察组（A组）和对照组（B组），每组各30例。予以常规治疗，A组加早期心肺康复治疗，依据2周内患者撤机成功与否。比较两组患者入院后24 h内、治疗2周后能否撤机、LIPS、血浆BNP检测及胸部CT水平，评价早期心肺康复在预测患者预后的临床意义。结果：入院后24 h内LIPS评分、血浆BNP水平、胸部影像学变化评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2周后，A组患者LIPS评分、血浆BNP水平、胸部影像学变化评均优于于B组，改善更为显著，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：研究早期床边心肺康复对机械通气AECOPD患者撤机成败、LIPS、血浆BNP检测及胸部CT的预后具有一定的评估价值，值得临床借鉴。

关键词：心肺康复：血浆BNP;机械通气;撤机成功;AECOPD

【中图分类号】  R563【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--02

急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）发病较急、病情进展迅速，易导致患者呼吸衰竭而死亡[1]，机械通气是重要的治疗手段，具有较为确切的临床疗效。临床实践中，仍有部分AECOPD的患者会出现不同程度的机械通气撤机困难[2]，机械通气的危重病人、营养支持不足或使用激素和其它药物引起肌无力，以及随着家庭呼吸机使用的增加和部分难撤机病人的长期呼吸机支持，存在明显的周围骨骼肌萎缩，早期心肺康复有助于病情的改善和撤机成功。基于此，本研究以机械通气撤机困难的AECOPD患者为研究对象，探讨早期床边心肺康复是否帮助患者撤机成败，及对LIPS、血浆BNP检测、胸部CT的影响，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料2019年1月-2021年8月在本院重症监护室（ICU）选取行机械通气的AECOPD患者60例为研究对象，所有病例均符合我国的AECOPD患者的诊断标准[3]，按照随机原则将其分为两组，即观察组（A组）和对照组（B组），每组各30例。对照组男18例，女12例，观察组男17例，女13例，两组患者年龄、性别等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究提交医院伦理委员会审议通过后予以实施，与所有入组患者签署知情同意书（伦理编号：2019-002）。

1.2方法（1）选取行机械通气的AECOPD患者60例均为予以AECOPD的常规治疗，包括呼吸支持、抗炎、祛痰、解痉、纠正水电解质紊乱以及营养支持等治疗。采用PB840呼吸机进行机械通气，24 h内进行A/C辅助控制通气，以后改为同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）模式。根据患者病情、通气状况、血气分析及耐受情况调节吸气压力水和吸氧浓度，维持指脉氧饱和度血氧饱和度（SpO2）>90%。患者出现肺部感染控制窗（pulmonary infection control window）予拔管脱离机械通气，改为无创呼吸机（S/T）通气。患者自主呼吸稳定后，撤离无创呼吸机。（2）A组患者在常规治疗的基础上加早期床边心肺康复，其中主要包括缩唇呼吸﹑腹式呼吸及肢体关节关节活动度训练，整个心肺功能训练持续2周，具体操作如下：①缩唇呼吸：让患者闭口，尽量用鼻子来吸气，然后像吹口哨样进行缩唇呼气，呼气与吸气的时间比是2：1或3：1;呼气时缩唇大小程度，由患者自我调整。缩唇口形越小，呼气阻力越大，呼气时费力，呼气时间延长，呼气量反而减少;当患者缩唇口形太大，却不能有效防止小气道过早踏陷和闭合。众所周知，缩唇呼气是腹式呼吸的一个重要组成部分之一，必要时要求患者缩唇呼气结合腹式呼吸训练。②腹式呼吸：在进行训练时，要求患者静息呼吸，经鼻吸气，从口呼气，呼吸气应该缓慢和均勻，吸气时可见到上腹部鼓起;呼气时可见到腹部凹陷，而胸廓保持最小活动幅度或不动。逐渐延长呼气时间;进行2次/日，5 min/次，动作要领掌握以后，可逐渐增加次数和每次的时间。即用一手按在上腹部，呼气时，腹部下沉，该手稍微加压用力，以进一步增加腹内压，促使膈肌上抬;吸气时，上腹部对抗该手的压力，徐徐隆起。这样患者可通过手感，来了解胸腹呼吸运动是否符合要求，注意及时纠正不正确的动作。在病情允许的情况下，可以在任何体位，随时随地进行呼吸功能锻炼，力求形成一种不自觉的习惯呼吸方式。③肢体关节关节活动度训练（ROM）：a、被动ROM练习：患者舒适、放松体位，按病情确定运动顺序。固定肢体近端，托住肢体远端，操作者动作缓慢、柔和、平稳、有节律在无痛或轻微的疼痛范围内进行，逐渐增加活动范围;患者感觉功能不正常时，应做生理ROM被动运动。每一动作重复10-15次，2次/日。b、主动-辅助关节活动度练习：在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作。这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式。其目的是逐步增强肌力，建立协调动作模式。每一动作重复10-15次，2次/日。c、主动ROM练习：适用于肌力在3级的患者，主要通过患者主动用力收缩完成的训练。既不需要助力，也不需要克服外来阻力。其目的是改善与恢复肌肉功能、关节功能和神经协调功能等。每一动作重复10-15次，2次/日。

患者的整个心肺康复训练都在我院专业康复治疗师的指导下进行。

1.3评价指标

1.3.1 LIPS评分收集各入院后24 h内各项指标的最差值，完成LIPS系统评分。LIPS系统从患者易感因素、高风险手术、创伤和风险修正等方面进行评分，总分33.5分。

1.3.2血浆BNP水平患者入院后24 h内、治疗2周后，分别于清晨、空腹状态下抽取患者静脉血4 ml，采用快速荧光免疫法检测血浆BNP浓度，BNP测定试剂盒及仪器拟由美国Abbott Laboratories公司提供。

1.3.3胸部影像学变化患者入院后24 h内、治疗2周后，分别行胸部螺旋CT检查，评估肺部病变恢复情况，影像学结果由两名高年资影像专业医师评估，结果记录为：不良进展、无变化、好转、明显好转、痊愈五个层次。

1.2.4撤机成功的标准患者拔管后6h无呼吸窘迫，无呼吸循环障碍，无需进行气管插管机械通气，血氧饱和度维持在80%及以上，心率（HR）与SBP增长>20%，呼吸频率<30次/min，PH值>7.2，拔管后3d内患者生命体征基本稳定。

1.4相应标准

1.4.1 2小时撤机试验观察期间患者若指标如下：呼吸浅快指数≤105;呼吸频率≤35次/分或改变<50%;自主呼吸潮气量>4 mL/kg;心率<120～140次/分或变化<20%，没有新发的心律失常，收缩压在90～180 mmHg之间变化<20%，氧饱和度≥90%，且能耐受者则考虑拔出气管插管。但3天内再次插管的患者视为撤机失败。

1.4.2再次气管插管标准患者出现呼吸困难，且经药物及无创呼吸机辅助通气不能缓解出现下述情况：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与，并出现胸腹矛盾呼吸;危及生命的低氧血症PaO2<40 mmHg;严重呼酸中毒pH<7.25;呼吸频率>35次/分或出现呼吸抑制;意识障碍。

1.5统计学分析采用SPSS 25.0版统计学软件进行处理，本研究数据计量资料采用（x±s）形式表示，如资料符合正态分布且方差齐，组间采用单因素方差分析，组内采用配对t检验;不符合正态分布或方差不齐，则采用秩和检验。计数资料频速表示，采用χ2检验进行，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1撤机成功率A组：撤机成功28例（93.3%），B组：撤机成功19例（63.3%）。A组与B组治疗后比较，P<0.05。见表1。

2.2血浆BNP水平收集各入院后24 h内各项指标的最差值，完成LIPS系统评分，总分33.5分。血浆BNP水平：患者入院后24 h内、治疗2周后，分别于清晨、空腹状态下抽取患者静脉血4 ml，采用快速荧光免疫法检测血浆BNP浓度。见表2。

2.3胸部影像學变化入院后24 h内和治疗2周后，分别行胸部螺旋CT检查，评估肺部病变恢复情况，结果记录为：A组：不良进展：1例、无变化：2例、好转：7、明显好转：11例、痊愈：9例。撤B组：不良进展：2例、无变化：13例、好转：8、明显好转：5例、痊愈：2例。与组内治疗前比较，P<0.05;与B组治疗后比较，P<0.05。

3讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续性气流受限和进行性发展为主要特征的呼吸系统疾病，一般认为与慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿有关。流行病学数据[4]显示，全球40岁以上人群COPD的发生率高达10%左右，且近年来其全球发病率、致残率以及致死率呈现快速增长的趋势，不仅影响患者的身心健康和生活质量，也是一种沉重的社会公共卫生问题。在临床分期方面，COPD可分为稳定期和AECOPD。AECOPD并发呼吸衰竭时是临床的危急重症疾病，机械通气是重要的治疗手段，在呼吸机的治疗过程中，可以使患者维持气道的通畅，改善通气和氧合状况，防止机体出现缺氧和二氧化碳蓄积，导致低氧血症和高碳酸血症，从而使机体度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭[5]。尽管机械通气治疗AECOPD并呼吸衰竭具有较为确切的临床疗效，但长时间机械通气容易引发呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖等并发症，早脱机则可消除或降低这些并发症的发生率[6]，但临床实践中仍有部分AECOPD并发呼吸衰竭的患者会出现不同程度的机械通气撤机困难，此外还存在许多影响因素，综合文献研究观点，患者年龄越大，拔管时白细胞计数、C反应蛋白、清蛋白越高，有创机械通气时间越长，患者撤机拔管越困难，其中基础心肺功能状况是影响患者能否成功撤机的一个重要因素，早期心肺康复有助于病情的改善和撤机成功，探讨早期心肺康复是否帮助患者撤机成败，及观察AECOPD患者的LIPS、血浆BNP检测、胸部CT的临床评估指标。

目前，危重病严重程度的评分方法很多，如急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE）、序贯器官衰竭评估（SOFA）等，APACHEⅡ评分系统是目前应用广泛的评估危重症患者病情严重程度的评分系统，也一直是临床常用的作为危重病患者预后的评估指标，但用于预测AECOPD的特异性均较差。各方面以分数形式客观的评价肺损伤严重程度，这些评分数据在入院早期即可获得，跟患者是否机械通气无关。此评分系统的优点在于能及时发现进展迅速的严重肺部感染患者。

腹式呼吸作用：主要是靠腹肌和膈肌的收缩而进行的呼吸，关键在于协调膈肌与腹肌在呼吸运动中的活力。COPD患者由于肺气肿等病理改变致使膈肌下移，收缩效率降低，加之气道狭窄、萎缩，分泌物增多，使气道阻力增加，肺与胸廓的顺应性降低，往往要动员辅助呼吸肌参与呼吸过程。以膈肌活动为主的腹式呼吸，深沉而缓慢，可改变患者的浅促呼吸方式，在提高潮气量的同时减少无效腔，增加肺泡通气量，改善气体重新分布，从而缓解COPD患者缺氧症状，呼吸困难得以改善。缩唇呼吸的作用：缩唇呼吸可以提高气道内压，防止气道过早陷闭，促使肺内残余气体更易排出体外，有助于患者吸入更多的新鲜空气。在增加通气量与肺泡换气的同时，使二氧化碳排出量增加，改善患者缺氧和通气/血流比例失调状况。通常情况下，COPD患者的呼吸模式是浅快的，呼吸频率也较高，缩唇呼吸与腹式呼吸能够改善这种情况，对患者的呼吸肌也有较好的调节作用，患者呼吸肌的耗氧量也会大为减少，患者的肺功能也会大为改善。

综上所述，研究早期床边心肺康复是否帮助患者撤机成败以及血浆BNP水平的影响进行研究具有一定的评估价值，值得临床借鉴。

参考文献：

[1]石齐芳，盛鹰，王树云，等.4种评分对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者预后评估价值的比较[J].实用医学杂志，2017，33（2）：242-245.

[2]王飞飞，朱晓萍，张常晶，等.机械通气对AECOPD患者膈肌收缩功能的影响[J].中华危重病急救医学，2017，29（11）：988-993.

[3]祝瑞，秦娟，李雪梅，等.N-乙酰半胱氨酸对有创机械通气的AECOPD患者炎症因子水和临床治疗结果的影响[J].《医药前沿》2017，（15）：10

[4]戈艳蕾，喻昌利，王红阳，等.生活环境与女性COPD患者发病关系的调查研究[J].临床肺科杂志，2013，18（2）：264-265.

[5]朱蓉，洪永青，孟自力，等.机械通气联合支气管肺泡灌洗治疗COPD合并呼吸衰竭随机对照研究[J].实用医学杂志，2014，（18）：2919-2921.

[6]悦云.纤维支气管镜对机械通气治疗COPD并呼吸衰竭的效果及并发症的影响[J].中国急救医学，2015，（4）：355-357，358.

基金项目：嘉兴市科技计划项目（2019AD32173）

作者简介：武建福（1978，05）男，乐清人，汉，香港理工大学，硕士，主治医师，单位：桐乡瑞金中西医结合医院康复科，临床康复方向。

通讯作者：何丽丹，浙江新安国际医院呼吸与重症科。