刘天啸 李艳华 李糜 卢永媚 莫永广 刘容 张鑫 陈建米

摘要：  目的观察超声引导下胸壁神经阻滞降低乳腺癌手术患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子的有效性。方法  选择择期行乳腺癌改良根治术患者80例，年龄18～65岁，ASA 1～2级，按随机数字表法分为两组：对照组即单纯全身麻醉组（C组）和胸壁神经阻滞组（TP组），每组40例。TP组全身麻醉后行超声引导下胸横肌平面及Pecs神经阻滞，记录两组患者麻醉前（T0）、术毕即刻（T1）及术后3天（T2）时的血管内皮生长因子C（VEGF-C）、转化生长因子β（TGF-β）、和C反应蛋白（CRP）;记录术后3、6、12、24、48h的NRS疼痛评分。结果 TP组VEGF-C、TGF-β和CRP在T1时点均明显低于C组（P<0.05），在T0和T2时点比较差异无统计学意义;NRS评分在术后3、6、12h、24h及48h明显低于C组（P<0.05）。 结论  超声引导下胸壁神经阻滞能够降低乳腺癌改良根治术患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子分泌，提供更加完善的围术期镇痛。

关键词： 胸壁神经阻滞;VEGF-C;TGF-β;乳腺癌改良根治術

【中图分类号】  R737.9【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率（ASR）为21.6/10万人[1]。乳腺癌癌症死亡也是中国女性癌症死亡的主要原因[2]。而约90%癌症相关的死亡是由肿瘤的复发和转移导致。手术切除是目前乳腺癌患者最主要的治疗方法。但乳腺癌改良根治术因其切口广泛，易引起围术期强烈的应激反应[3]。既往的研究指出围术期有一系列因素促进肿瘤细胞的转移，它们包括手术及其相关的应激反应、麻醉、急性疼痛和阿片类镇痛药物的大量使用等。研究表明区域阻滞可以减轻应激、减少阿片类药物的使用量及降低中枢敏化[4]。本研究即探讨胸壁神经阻滞在乳腺癌改良根治术中的应用效果，观察其能否减轻与肿瘤转移和复发相关的重要血清因子如VEGF-C、TGF-β和应激相关的因子CRP的产生，为临床乳腺癌改良根治术患者围术期麻醉方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料  本研究经医院伦理委员会批准，并在中国临床试验注册中心注册，注册号：ChiCTR2000032647，患者及家属均签署知情同意书。选择2020年7月至2021年6月期间桂林市中医医院乳腺中心择期行单侧乳腺癌改良根治术患者80例，年龄18～65岁，ASAI～Ⅲ级。无神经阻滞穿刺部位感染，肋骨骨折及胸壁手术史;无严重心、肺、肝、肾及凝血功能异常;无酒精或药物滥用或对在本研究中使用的任何药物存在禁忌或过敏。将患者按随机数字表法分为两组：对照组即单纯全身麻醉组（C组）和胸壁神经阻滞组（TP组），每组40例。

1.2麻醉方法  术前1天常规进行术前访视，向患者详细说明疼痛数字评分法（NRS评分），取得患者的理解与配合，做好各项术前准备工作。患者入室后，常规开放外周静脉通路。监测、无创血压、脉搏血氧饱和度及BIS等。

1.2.1 麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg /kg、地佐辛5mg、舒芬太尼3μg /kg、依托咪酯0.2 mg /kg、罗库溴铵0.6mg/kg。2min后行气管插管，机械通气，控制PETCO2在35～45mmHg。

1.2.2 麻醉维持：术中维持用药药量根据患者生命体征和BIS值调整，BIS值保持在40～50之间。维持期间麻醉用药波动为：丙泊酚泵注3～6mg/kg/h，瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg/min，罗库溴铵按需单次静注0.1～0.2mg/kg。 手术结束前15min两组患者均给予舒芬太尼0.1μg/kg，并逐步减小丙泊酚和瑞芬太尼的用量直至停止。术毕将患者送至恢复室进行复苏。患者在麻醉恢复室观察期间及回病房后如诉疼痛难忍，给予曲马多100 mg静注。

1.2.3 超声引导下胸壁阻滞方法：麻醉诱导后患者仰卧位，高频探头矢状位放置于锁骨下外侧1/3处，从头侧向足侧缓慢滑动，在第三肋骨处进针，到达前锯肌和胸小肌筋膜间后注入0.2%左布比卡因20ml，将针回退到胸大肌和胸小肌筋膜间再注入10ml。再将针尖到达肋间内肌和胸横肌之间，注入10ml。

1.3 观察指标 记录两组患者麻醉前（T0）、术毕即刻（T1）及术后3天（T2）时的VEGF-C、TGF-β、CRP;术后3、6、12、24、48h的NRS疼痛评分。

1.4 统计方法 应用SPSS22.0统计软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数表示，年龄、身高及体重比较采用单因素方差分析，术中各时点VEGF-C、TGF-β、CRP及NRS比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者的年龄、体重指数差异无统计学意义（表1）。TP组VEGF-C、TGF-β和CRP在T1时点均明显低于C组（P<0.05），在T0和T2时点比较差异无统计学意义（表2～4）。TP组术后3h、6h、12h、24h及48h NRS评分明显低于C组（P<0.05）（表5）。两组均未发现有局麻药中毒、局部血肿、血胸及气胸等不良反应发生。

3讨论

区域阻滞被认为能够减轻手术的神经内分泌反应，即减轻免疫抑制，可以提供优良的镇痛效果，从而降低慢性疼痛的发生率，还可以减少术中全麻药的用量及术中术后阿片类药物的总用量，进而降低了全身麻醉及阿片类药物本身带来的不良反应;并能降低机体与肿瘤细胞复发和转移相关的血清因子浓度，从而降低了肿瘤复发转移的风险等[5]。研究指出，围术期区域阻滞能提高乳腺癌手术患者术后5年的总生存率[6]。因此近年来神经阻滞被越来越多的应用到乳腺癌患者围术期当中，如胸段硬膜外、胸椎旁神经阻滞等[7]。但是因胸段胸膜外、胸椎旁神经阻滞等操作技术较为复杂和有创，在乳腺癌围术期的应用受到一定限制。随着围术期超声技术的发展，超声引导下神经阻滞给围术期区域阻滞的应用带来了革命性的改变。胸壁神经阻滞可用于乳腺癌手术的术中术后镇痛中发挥重要作用[8]。国内外均有学者提出可将其替代胸段硬膜外和胸椎旁神经阻滞在乳腺癌中的应用。VEGF-C、TGF-β为与乳腺癌密切相关的血清因子，多篇研究文献表明，乳腺癌患者中的VEGF-C、TGF-β均明显高于健康患者，随着乳腺癌临床分期的增加，其血清浓度亦增加，提示其对乳腺癌患者的疾病进展和预后估计有重要临床意义[9]。CRP作为应激炎症标志物之一，目前已被越来越广泛的用于癌症检测和预后方面的研究当中。D8134304-B8BE-49D0-BB04-9491BFF73F1B

近期有文献证实胸段硬膜外阻滞和胸椎旁神经阻滞用于乳腺癌手术显著降低了VEGF-C、TGF-β、CRP等[10]。因此，作为可替代胸段硬膜外阻滞和胸椎旁神经阻滞的胸壁神经阻滞理论上应该也能显著降低乳腺癌复发和转移相关的血清因子，但目前还缺乏临床研究证实。本研究结果显示超声引导胸壁神经阻滞组患者术毕即刻的VEGF-C、TGF-β及CRP均显著低于对照组，说明胸壁神经阻滞可以抑制术中与乳腺癌复发和转移密切相关的血清因子的产生。但远期对降低患者乳腺癌复发和转移的效果还有待进一步长时间的随访观察。本研究中TP组术后3h、6h、12h NRS评分明显低于C组，表明胸壁神经阻滞可以提供完善的围术期镇痛，且不良反应少。

4  结论

超声引导下胸壁神经阻滞能够降低乳腺癌改良根治术患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子分泌，提供更加完善的围术期镇痛。

参考文献：

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[9] Govil N， Naithani M， Ravi B， et al. A randomized single-blinded， parallel-arm group feasibility trial evaluating role of pectoral nerve block on serum vascular endothelial growth factor levels in patients undergoing unilateral modified radical mastectomy[J]. Med Gas Res， 2020， 10（4）

[10] Hara K， Sakura S. [Thoracic Truncal Block ： Trends and Future Perspectives][J]. Masui， 2017， 66（3）

基金項目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（编号：Z20190252）D8134304-B8BE-49D0-BB04-9491BFF73F1B