龚皓，陈小龙，陈中华

（广东省梅州市丰顺县中医院 外科，广东 梅州 514300）

0 引言

临床对于患者存在腹股沟斜疝与直疝的不同组合称为双侧腹股沟疝，双侧腹股沟疝的发生率占腹股沟疝的8%～30%。传统开放式无张力疝修补术治疗双侧腹股沟疝时通常有两种切口方式：①平行切口于患者的双侧腹股沟处；②在患者的两侧耻骨作横向切口，同时对患者的腹股沟疝区进行解剖分离。近年来，随着微创技术及腔镜技术的发展，腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术被广泛的运用到了双侧腹股沟疝的临床治疗当中，不仅能够减少手术对患者的创伤，缩短手术时间，还可满足该类疾病手术治疗的解剖及生理结构，达到理想的手术效果。采用全腹膜外腹股沟疝修补术可以在不进入患者腹腔的基础上对患者的腹膜前间隙进行修补。但该种手术治疗方式存在操间隙小、解剖标志难以辨认的技术难点，因而需要相关操作人员具备较高的专业知识与临床操作实践水平。我院外科团队2016 年开始开展腹腔镜完全腹膜外疝修补（TEP）手术，单双侧共57 余例，临床效果满意，期间完成腹腔镜双侧腹股沟疝（TEP）手术16 例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析广东省梅州市丰顺县中医院2016 年1 月至2019 年5 月收治的16 例双侧腹股沟疝患者，均采用TEP 手术，全部均为男性，年龄53～86 岁，平均（60.5±5.1）岁；双侧斜疝7 例，双侧直疝5 例，一侧斜疝一侧直疝4 例。

1.2 治疗方法

术前留置导尿管，常规消毒、清洁处理后，予以患者气管插管全身麻醉，将患者体位调整为头低脚高15°～20°。切口于患者的脐下2cm 偏疝侧，切开分离直至到达患者的腹直肌后鞘，并于顺着该处向下采用条纱钝性分离的方式将患者的第一间隙进行分离，然后选取10mm 的无芯戳卡置入。调整气腹机压力为12mmHg 左右，予以患者建立人工气腹。选取5mm戳卡，在腹腔镜引导下分别置入脐与耻骨联合连线中上部的1/3 处于中下部的1/3 处，然后予以患者腹膜外分离处理，建立充分的手术操作空间，对患者腹部下的重要结构进行分离，针对大疝囊采取颈部结扎横断、原位留存处理，针对小疝囊则采取完全游离的方式进行处理。止血处理后，选取适当的补片置入，并将补片进行展开处理，保证展开后能够充分的与患者的腹壁、内环口等部位紧贴，然后对补片进行固定处理，另一侧的补片置入与固定方式与该侧相同。两侧均固定完成后，放气并退出穿刺针，缝合处理。术后根据医嘱予以患者抗生素治疗。

2 结果

16 例均手术成功、顺利，无中转其他术式，手术时间120～138min，平均126min。出血5～15mL。术中腹膜破裂3 例，予数枚16 号针头穿刺腹腔排气，均完成手术；无术后出血及神经痛现象；术后血清肿2例后自行吸收。住院时间4～6d，平均5d。16 例患者术后随访1～3 年，疝无复发。

3 讨论

双侧腹股沟疝是临床常见多发的老年疾病，其在腹股沟疝疾病中的发病率较高，有着治疗周期长、治疗难度大的特征，不仅降低了患者的生活质量，还增加了患者的病痛。因此，亟需有效的手术治疗方式帮助患者抑制病情的发展，改善临床症状，提高患者的生活质量。有关研究表明，采用腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术对患者进行治疗具备较高的临床治疗效益，不仅手术创伤小，还能够改善传统无张力疝修补术做双侧切口的缺陷，无需进入患者的腹腔即可进行手术治疗，且患者术后痛感与异物感较轻，在治疗后一段时间内即可完成早期的下床活动[1]。此外，腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术还可有效缩短患者的住院时间，减少患者的治疗费用，降低患者的治疗负担，更易被患者所接受。腹腔镜手术以将术后康复时间缩短，手术创伤减少为目的，并且可获得与常规手术相同或更好的临床效果。腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术相比于传统手术呈现明显的优势，腹壁较小的切口，较小手术创伤性，疼痛轻，患者可较快恢复正常活动，因为操作无需进腹，因此不会发生腹腔内并发症；路径操作与补片区域远离，不会发生切口并发症和补片感染；针对双侧疝，切口不增加的情况下，将间隙分离适当增加，可对双侧疝进行修补；针对复发疝，可将前路径避开，对操作进行简化，对隐匿疝可及时发现。与传统手术相比，腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术的有效性、安全性和可行性更高，尤其是表现在并发症和疾病复发方面。相关研究表明[2]，腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术的开展不会提升并发症发生率和复发率，可获得较好的手术效果。

腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术其治疗原理是将体积较大的补片植入到患者的腹膜前间隙中，使补片能够平整的覆盖患者整个肌耻骨孔，以充分满足无张力疝修补术的工程力学原理与解剖学结构原理。此外，本文研究显示，采用腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术还可有效降低患者疾病的复发率与术后并发症，此研究结果与辛乐等临床研究的研究结果存在一致性[3]。由于腹腔镜下全腹膜外无张力修补术不需要进入患者的腹腔即可完成手术，与其他的疝修补术相比，几乎无腹腔内并发症的发生，因此其临床治疗优势显著，是目前治疗腹股沟疝的最佳手术方式[4]。

双侧腹腔镜全腹膜外疝修补术开展过程中需有效掌握以下操作技巧，首先要对手术层面予以正确确定，腹横筋膜一般包括三层，双侧腹腔镜全腹膜外疝修补术腹膜与腹横筋膜第2 层间为正确层次，即腹膜与腹膜前脂肪间。然而，因腹壁下动静脉和毛细血管网（腹膜前）大量分布在腹膜前脂肪层，一旦层次太浅，在正常视野下大量渗血会出现，严重者动静脉（腹壁下）会向视野下方游离，导致腹壁下动静脉发生出血和损伤。一旦层次太深则会损伤腹膜，导致漏气发生，在手术过程中会使得手术方式被迫中转。其次，对Trocar 位置进行确定，鞘膜组织融合使得脐部形成，具有复杂的层次，所以，一般情况下，Trocar 位置一般以脐孔下部作为选择，如果患者腹部过多脂肪，Trocar 穿刺尽可能层次较深，Trocar 两个位置标准为耻骨联合和脐连线1/3，以患者身高为依据可做出相应的调节。在手术过程中要对腹膜破裂进行预防，在腹膜前间隙建立过程中，腹膜破裂发生后，极易会使手术方式向开腹手术转变，对其原因进行分析，主要原因为：医生向腹膜前间隙进入时，手法错误或过猛用力分离；在疝囊与腹壁下动脉间，对分离钳进行使用使腹膜前间隙扩大时，分离钳撕破疝囊壁；医生顺着腹内斜肌、腹横肌到髂棘水平，腹膜交界处（半环线）对腹膜前间隙实行分离扩大时，为预防腹膜破裂，医生利用脐下部位切口将腹直肌前鞘切开，扇形钝性分离后鞘与腹直肌间隙，手指力度要尽量轻缓，将间隙尽可能扩大。对前鞘缝合，气腹建立后，对白色疏松结缔组织和间隙远端进行观察，实行钝性分离。在分离腹膜前间隙后，医生要耻骨联合分离，在下方向耻骨后间隙进入，将腹壁下血管解剖，完全暴露腹膜前间隙，保证腹膜外间隙正确建立。在腹腔镜下，对解剖标记合理应用，腹股沟区分离解剖标志主要为精索、腹壁下血管、腹股沟韧带、耻骨结节、耻骨梳韧带等。在手术时，需对耻骨联合方向和位置准确辨认，避免失误向错误层次进入，导致手术失败。所以，要对解剖标记合理应用，在实行分离时，要对耻骨联合和分离方向进行确认，并通过解剖标志对腹壁下血管进行确认和解剖。在手术时，腹壁下血管要保证处于视野上方，并通过镜头将腹膜前间隙空间充分显示。另外，在疝囊分离时，为了保证完整剥离和还纳疝囊，需要充分掌握剥离和还纳操作技巧。补片固定和放置时，保证补片放置和固定有效，补片大小合适，防止腹股沟疝发生复发，同时要对术后并发症进行预防，主要为疝复发和阴囊血肿，进而防止以上并发症发生。此外，要对止血和精细分离解剖重视，以保证治疗效果[5]。

对于基层医院而言，由于腹腔镜下完全腹膜外疝修补术手术操作时的难度较大，对临床医师的专业技术及临床经验要求较高[6]。因此，进行腹腔镜下全腹膜外无张力修补术学习的医师最好拥有相关的腹腔镜下经腹膜前疝补片修补术手术经验，并在拥有丰富腹腔镜下全腹膜外无张力修补术医师的指导下进行学习，进而有效缩短学习曲线，提高学习效果，在单侧腹腔镜完全腹膜外疝修补术基础上能够进一步的掌握双侧腹腔镜下全腹膜外无张力修补术的要点与重点[7]。本文认为，对于基层医院开展腹腔镜下完全腹膜外疝修补术手术治疗双侧腹股沟疝而言，需要注意以下几点：①根据手术需求及院内的人员配备建立微创外科手术团队，加强团队之间的沟通与交流，提高团队的默契度。此外，可以邀请国内外知名的微创手术专家来我院进行手术相关指导与实践操作，以提高团队的整体实践操作能力；②在进行手术治疗时应当详细把握腹腔镜下完全腹外疝修复术的手术适应证。在进行手术学习时，采用先易后难的方式逐渐扩大个人的手术适应症，提高个人的手术操作能力，以避免手术失败或术后并发症较多对该类手术操作信心的影响[8]；③该手术的成功关键在于如何建立良好的手术间隙，本文所采用条纱分离第一间隙，然后钝性分离第二间隙建立手术空间，这种方式不仅能够提高早期的腹膜分破率，且安全性较高，操作简易，更有益与手术的操作[9]；④该手术的手术关键在于准确的进行镜下解剖，腹膜前间隙分离及补片的放置等。因此，在实践的操作过程中需要熟练掌握镜下解剖技术、腹膜前间隙分离技术、补钙的大小选择及补片的放置治与固定[10]。

综上所述，采用腹腔镜下完全腹膜外疝修补术治疗双侧腹股沟疝临床疗效显著，不仅可降低对患者的创伤，降低复发率与并发症，还可缩短患者的住院时间，减少治疗经济费用。但该类手术方式要求的技术难度较高，初学者可以掌握，因此，对于基层医院而言应当在拥有相关经验的医生引导下由易到难的进行操作教学，使学习者能够对手术过程中的难点与要点进行准确的认知与定位，并在操作过程中熟练掌握各种解剖结构，以促进腹腔镜下完全腹膜外疝修补术在基层医院的广泛开展，增加双侧手术的安全可行性，帮助患者改善临床症状，提高生活质量，满足患者的治疗需求。