王嘉慧，孔宪超

（哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

0 引言

近年来，人们都一直坚信，健康的子宫是无菌的[1]。直到Mitchell 等[2]使用qPCR 和16S rRNA 技术证明子宫腔内确有细菌定植，使“无菌子宫”的假设受到了的巨大挑战，并为妇科医学开辟了新的研究领域。关于子宫内膜是否存在微生物群，以及其具体组成，虽无确切定论，但已有众多研究[3]表示，子宫内膜微生态的改变与妇科疾病有关，例如：子宫内膜异位症、慢性子宫内膜炎、子宫内膜增生甚至是子宫内膜癌，亦可能影响生殖结果。然而，生殖道是一个多微生物共存的场所，子宫内膜微生态的失调是一种病因还是一种病理结果尚不清楚，而如何检测子宫内膜微生态，也受到多方因素的困扰，无法得出准确的结果便影响了精准的治疗[4]。

1 子宫内膜微生态的组成

微生物产生生物活性分子，与周围组织细胞相互作用，调节影响新陈代谢、生理及免疫功能，提高对疾病的防御抵抗能力；子宫内膜因其调节炎症和免疫反应的功能似乎便成为了微生物的免疫适宜生态位。

1.1 健康女性的子宫内膜微生态组成

女性生殖道应该是一个连续的微生态。在阴道及宫颈管中发现的主要菌群均为乳杆菌，分别占99.99%和97.56%，越来越多的研究也认为健康女性的子宫内膜微生态也是以乳杆菌为主要菌群，且其组成受阴道微生物的高度影响。

但并非所有人都持相同看法，手术学相关研究发现，子宫内膜乳杆菌很少见，以不动杆菌、假单胞菌和从毛单胞菌为主。Verstraelen 等[5]称，在90%的妇女的子宫内膜中，以三种拟杆菌和一种单胞菌最为丰富，但乳杆菌较为罕见。

这种分歧提出了一个疑问，被检测到的微生物在健康的子宫内是永久存在还是通过传播暂时“入侵”？如今尽管发现健康女性的生殖道存在共生微生物，但子宫的核心微生物组成仍是一个未解的问题[6]。

1.2 患有妇科疾病女性的子宫内膜微生态组成

1.2.1 不孕症

持续的宫内细菌感染会对胚胎植入过程造成影响，子宫内膜微生态的变化借此影响着不孕症患者的生育能力，而纠正这种失调或许可以提高妊娠的成功率。

近期研究中，Kitaya 等[7]首次对有反复着床失败（RIF）病史的不孕患者的子宫内膜液（EF）和阴道分泌物（VS）进行研究，对照组为第一次接受体外受精-胚胎移植的不孕妇女，结果显示VS 菌群组成对比无显著差异，而EF 菌群组成有显著差异，其中RIF 组四分之一的样本中检测到对照组中未有的伯克霍尔德菌；Moreno 等[8]分析了子宫内膜微生态对不孕患者体外受精生殖结果的影响，发现以乳杆菌为主的微生物群（>90%的乳杆菌）与胚胎植入、妊娠和活产率呈正相关。然而，更多的研究未发现显著相关性。

1.2.2 慢性子宫内膜炎及子宫内膜息肉

慢性子宫内膜炎（Chronic endometritis，CE）是一种以子宫内膜持续性炎症为特征的感染性疾病。CE 在不孕患者中是常见的，且更多见于反复体外受精失败的状况，因为持续的炎症刺激可能会通过消弱蜕膜而对着床产生负面影响，进一步造成不孕。

Moreno 等[9]使用多种诊断方法评估患有慢性子宫内膜炎患者的子宫内膜样本，发现最常见的慢性子宫内膜炎病原体为：沙眼衣原体、肠球菌、大肠埃希菌、阴道加德纳菌、肺炎克雷伯菌、人型支原体、淋病奈瑟菌、葡萄球菌和链球菌。

且与CE 类似，生物炎症因子持续刺激导致局部黏膜过度生长也被认为是子宫内膜息肉的病因。因与未患病的女性相比，患有子宫内膜息肉的女性子宫内膜样本中乳杆菌、双歧杆菌、加德那拉菌、链球菌、交替单胞菌和广古菌（古菌）增加，假单胞菌和肠杆菌和鞘氨醇单胞菌减少。

1.2.3 子宫内膜异位症

2010 年出现了子宫内膜异位症的“细菌污染”假说，即炎症介质脂多糖可能是子宫内膜异位症的初始触发物，而子宫内的微生物（大量的大肠埃希菌）以及月经中的内毒素可能会促进Toll 样受体4（TLR-4）介导的异位子宫内膜的生长。微生物病原体通过与宿主受体结合来激活免疫反应，微生态才是调控子宫内膜异位生长的主要原因。

Cregger 等[10]对子宫内膜异位症患者和健康女性的子宫冲洗样本进行分析，发现子宫内膜异位症患者的子宫冲洗液中乳杆菌和巴尼斯菌、黄杆菌、假单胞菌是最主要的菌属。最新的一项分析子宫内膜异位病变的研究发现，与正常子宫内膜相比，病变的子宫内膜微生物群的多样性更高，其中以乳杆菌、肠球菌、加德纳菌、假单胞菌、泽氏菌、脲原体和空气球菌为主。

1.2.4 子宫内膜癌

此前，人们认为子宫内膜癌的病因学假设主要集中在肥胖及激素方面，而没有考虑到子宫内膜微生态的潜在作用。但是，早在2015 年，就发现大约15%的肿瘤与微生物和具有癌症风险的免疫反应之间有联系。近年来，在宫颈癌、前列腺癌和胃肠道肿瘤等领域，越来越多的研究也认为微生物在癌症的病因和发展中发挥着重要作用。

第一个关于子宫内膜癌患者子宫内膜微生态的研究发现，癌症患者的微生态组成与良性肿瘤患者的不同，阴道阿托博菌（Atopobium）和卟啉单胞菌的存在与子宫内膜癌相关；目前，研究人员对子宫内膜癌风险进行了调查，证实了卟啉单胞菌的存在是子宫内膜癌的最具预测性的微生物标志物。同时，有研究人员对子宫内膜癌患者切除的子宫进行研究，在病变的子宫内膜中检测了不动杆菌、假单胞菌、梭菌、从毛单胞菌和埃希氏杆菌为主要分类群。

这些发现提高了微生物在子宫内膜癌的病因或进展中发挥作用的可能性，但需要进一步研究。

2 子宫内膜微生态失调的检测和治疗

2.1 检测

除了常规的检测方法——组织学，宫腔镜检查和/ 或微生物培养，基于测序技术的开拓性研究已经开发出用于评估子宫内膜微生物组成的可用测试：子宫内膜微生物组元基因组分析（Endometrial Microbiome Metagenomic Analysis，EMMA）测试和Varinos 的子宫内膜微生物组测试。两种测试均可以将子宫内膜微生物组分为优势乳杆菌和非优势乳杆菌，并通过分组决定下一步干预措施，如子宫灌洗、抗菌药物、和/或服用益生菌和益生元改善微生物群。

上述两种检测实验均是基于乳杆菌在子宫中占主导地位这一前提，并因此进行分组干预。

2.2 治疗

2.2.1 抗菌药物

抗菌药物广泛应用于妇产科。使用范围从诊断（如子宫输卵管造影、超声、宫腔镜和腹腔镜）到胚胎移植、子宫内膜异位症和子宫内膜炎等疾病。很明显，抗菌药物的使用会造成女性生殖道微生物群落的波动。

CE 被认为是通过抗菌药物对微生物的调节而获益最多的疾病。一项回顾性研究显示，接受抗菌药物治疗痊愈的CE 患者的妊娠率和活产率明显高于持续CE 的患者。也有报道发现在复发性流产的CE 患者中，抗菌药物治疗可将治疗后的活产率从7%提高到56%。此外，与无CE 的RIF 患者相比，用抗菌药物治愈CE 的RIF 患者有更高的活产率；宫内滴注抗菌药物治疗RIF 的CE 患者与无CE 和持续CE 组RIF患者相比，植入率和妊娠率明显更高；评估3 例CE患者，均为在口服抗菌药物治疗效果不佳情况下使用宫腔内输注抗菌药物恢复子宫的生理状态，在治疗后均成功妊娠，上述研究结论都在提示CE 对生殖结局的负面影响可能部分归因于某些子宫内膜微生物的存在。

不仅是CE 患者，子宫内膜异位症患者也可能是受益于抗菌药物的另一组患者。一项最新的动物实验发现，对患有子宫内膜异位症的小鼠使用广谱抗菌药物治疗，子宫内膜异位病灶明显减少。这支持了微生物在子宫内膜异位症中的潜在作用。

因此，应通过最好的给药方案及其对子宫内膜微生态的影响，开展进一步测试，避免不必要的抗菌药物使用。

2.2.2 益生菌

益生菌是通过定殖在人体内，改变宿主某一部位菌群组成的一类对宿主有益的活性微生物，这种特性可能会安全有效的替代抗菌药物，用来恢复子宫微生物群的失衡。在生殖领域，益生菌被认为对女性具有保护作用。最近的一项研究旨在从阴道样本中选择潜在的益生菌菌株，最终选取了具有降低pH 值、产生短链脂肪酸以及对乳酸生产有保护作用的鼠李糖乳杆菌BPL005 菌株，认为其可以改善女性生殖道的健康。同时另一研究同样证实益生乳杆菌（罗伊乳杆菌 RC-14 和鼠李糖乳杆菌GR-1）在应对人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）时可改善子宫内膜上皮细胞屏障功能，且可以调节免疫功能。这表明女性生殖道的微生物群是获得病毒抗性的一个重要因素。除了改善生殖道健康，口服益生菌对患有子宫内膜异位症的妇女也可以起到减轻疼痛的作用。

2.2.3 微生物移植

粪便微生物转移（fecal microbiota transplantation，FMT）正越来越多地应用，子宫细菌起源于肠道的假说已经存在，因此FMT 被认为是有希望治疗女性生殖道疾病的工具。Chadchan 等[11]发现，经广谱抗菌药物治疗后的患子宫内膜异位症小鼠，使用FMT 后子宫内膜异位症病灶再次恢复生长，提示肠道微生物群可通过促进炎症促进子宫内膜异位症进展。然而，FMT的有效性仅局限在应对复发的艰难梭菌感染，而且美国食品和药物管理局（FDA）已经就FMT 后发生严重细菌感染的风险发出了警告，FMT 的应用可能会在患者之间引发不同的副作用和并发症。

微生物移植的一个新领域是阴道微生物移植（vaginal microbiome transplantation，VMT），它为生殖健康开辟了新的领域。VMT 是将宫颈阴道液从“健康”的供体转移到旨在恢复最有益微环境的患者身上。最近，一项研究测试了使用VMT 作为有症状、难治性和复发性阴道病患者的治疗选择，并报告了积极的治疗结果。VMT 可能开辟一条未来的道路。

2.2.4 靶向治疗

子宫具有的可避开首过代谢、低分子量药物通透性高、吸收表面积大、血供丰富等优点，使之成为靶向给药的理想器官。但内在因素，包括pH 值、温度、子宫液体成分、粘度、酶的代谢清除等，以及整个月经周期的激素波动，都会影响子宫内的药物释放系统，进而影响靶向治疗的有效性。因此需要对这些特性进行详细研究，以便开发出具有所需确切剂量、恰当治疗时间和正确位置的有效靶向微生物群调节剂。

3 结论

目前研究表明，子宫有自己的微生态，但子宫内膜微生态的具体组成尚无准确的定论，后续的干预手段也继而受到影响。事实上，对于“异常/不利的子宫内膜微生态”的诊断，目前并没有临床建议。传统的治疗微生态失衡的方法是使用抗菌药物，然而，抗菌药物作为靶向药物用于微生物群落的精确治疗缺乏吸引力，长期服用广谱抗菌药物会加重潜在的失调，并可能促进耐药性。新的治疗方法，如益生菌给药以及微生物菌群移植，越来越多地用于改善和维持微生态的最佳组成，但是与这些新的临床策略相关的几个重要问题仍未解决，如适应证、单菌种和多菌种益生菌的疗效比较、辅料的选择、给药剂量和给药方法等[11]。此外，开发可靠和可复制的基于微生物的治疗方法的程序是一个挑战。然而，在提供任何治疗策略之前，需要确定核心的子宫微生物组成。应该在没有病理感染的情况下确定，否则难以区分检测到的微生物是否确实是由污染引起的[12]。因此，适合非病理条件的子宫微环境尚未建立，应用靶向修饰微生态的方法还为时过早。

综上所述，通过调节子宫菌群来恢复和维持微生态是一个很有前途的研究和应用领域，具有很高的临床意义，但需更多的临床试验去进一步探索。