陈娜

（广东省江门市五邑中医院 血透中心，广东 江门 529000）

0 引言

慢性肾衰竭指的是各种肾脏病造成肾脏功能出现不可逆性减退，直到功能丧失所表现出的一系列症状和代谢异常所组成的临床综合征，被称为慢性肾衰。其中慢性肾衰的终末期就是人们常说的尿毒症。尿毒症不属于独立疾病，而是一种晚期肾脏病共有的综合征。尿毒症是临床常见的严重疾病，对患者及其家庭都会造成严重的打击，而皮肤瘙痒是尿毒症最为主要的并发症之一，阵发性发生、持续时间长，严重影响患者的生存质量与睡眠，甚至诱发负面心理情绪[1]，需引起重视。血液透析是治疗尿毒症皮肤瘙痒常用的手段，这种疗法对小分子有较高的清除率，但对中分子与大分子清除效果并不理想[2]。为此，一些学者提出可在血液透析基础上联合其他方法治疗，比如血液灌流，为了进一步分析血液灌流与血液透析联合治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床效果，选取我院2016 年1 月至2019 年10 月收治的82 例尿毒症皮肤瘙痒患者作为研究目标，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在广东省江门市五邑中医院血透中心2016 年1 月至2019 年10 月收治的尿毒症皮肤瘙痒患者中，选择当中的82 例患者当作研究目标，按随机数字法将病患进行分组，即对照组、研究组。纳入标准：符合尿毒症皮肤瘙痒中的诊断要求[3]，近3 个月无激素或细胞毒性药物应用史，预计生存不低于3 个月，病情稳定，可以正常进行血液透析，尿量每天低于400mL。排除标准：其他皮肤科疾病所致皮肤瘙痒，本研究药物过敏体质、精神疾病、妊娠期或哺乳期，其他严重心肝脑病变，代谢障碍。对照组中有41 例患者：男22 例、女19 例；年龄区间23～72 岁，平均（43.8±3.7）岁；发病时间2～11 年，平均（5.8±1.5）年。观察组中有41 例病患：男24 例、女17 例；年龄区间22～70 岁，平均（43.3±3.4）岁；发病时间2～12 年，平均（5.5±1.7）年。两组性别、年龄、病程对比无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

应用血液透析疗法，透析器为旭化成15LC，透析液为碳酸氢盐，每周3 次，4h/次，参数包括血流量200～250mL/min、流速500mL/min。若有必要，于瘙痒处涂抹乳化油剂，或采取抗组胺类药物干预。

1.2.2 观察组

应用血液透析治疗，一周2 次，方法及操作流程同对照组，再加用1 次血液灌流治疗，选择由珠海医用生物材料有限公司购进的HA～130 型灌流器，血流量200mL/min，联合治疗2h 后予0.9%NS300mL 回血，使灌流器血液回流到体内，取下灌流器，继续血液透析2h。

1.3 观察指标

对两组治疗效果，甲状旁腺激素，皮肤瘙痒评分，肾功能进行比较。

1.4 评价标准

1.4.1 皮肤瘙痒评分

评分范围1～5 分，评分越高则瘙痒越严重，其中皮肤瘙痒无需抓挠为1 分；需抓挠但无抓伤为2 分；抓挠后持续瘙痒未缓解为3 分；抓挠后皮肤瘙痒仍持续为4 分；烦躁不安为5 分。分别从早晨、中午、晚上进行调查一次，评分为三次总和[4]。

1.4.2 尿毒症皮肤瘙痒疗效标准

①显效：治疗后皮肤瘙痒症状明显改善，或仅有轻微瘙痒感但无需抓挠；②有效：治疗后患者的皮肤瘙痒症状有所改善，偶有瘙痒感，但可忍受无需抓挠；③无效：未能达到前述要求。总有效率=有效率+显效率。

1.4.3 肾功能

采取患者治疗前后的空腹静脉血5mL，以3000r/min 的速度，离心10min 后，取血清，应用氧化酶法检测血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），应用偶氮砷Ⅲ法测定血钙（Ca），应用磷钼酸盐法测定血磷（P），应用免疫比浊法检测β2-微球蛋白（β2-MG）。

1.5 统计学分析

数据选择SPSS 23.0，计数资料χ2检验%，计量资料t检验（），P<0.05 有明显差异。

2 结果

2.1 两组临床效果对比

与对照组比，观察组总有效率高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组临床效果对比[n（%）]

2.2 两组甲状旁腺激素与皮肤瘙痒评分变化对比

甲状旁腺激素、皮肤瘙痒评分治疗前差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后甲状旁腺激素与皮肤瘙痒评分对比（）

表2 两组治疗前后甲状旁腺激素与皮肤瘙痒评分对比（）

2.3 两组肾功能对比

BUN、SCr、β2-MG、Ca 及P 水平治疗前差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组BUN、SCr、β2-MG 及P 更低，差异有统计学意义（P<0.05），观察组Ca 水平更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗前后肾功能对比（）

表3 两组治疗前后肾功能对比（）

注：组内比较aP<0.05；组间比较bP<0.05。

3 讨论

近年来，虽然尿毒症皮肤瘙痒的患病率逐渐降低，不过，该疾病的皮肤瘙痒症状仍然较为顽固。有医学研究资料显示，尿毒症皮肤瘙痒主要是在透析开始后半年内发生，该疾病的发作频率以及发作持续时间是不同的，而且，患者在透析期间或透析一段时间后，会发生持续性的瘙痒症状。尿毒症应用血液透析治疗是常用的手段，而终末期尿毒症患者常见并发症之一为皮肤瘙痒，从有关研究报道看出持续血液透析尿毒症患者发生皮肤瘙痒的概率可达到50%～75%[5-6]。尿毒症皮肤瘙痒患者会伴有睡眠质量降低、负面心理情绪加重等不良影响，需尽早治疗。尿毒症皮肤瘙痒病机无统一结论，多数学者认为和继发甲状旁腺功能亢进、β2 微球蛋白蓄积等有关，单纯予以血液透析治疗，仅对小分子毒素有清除作用，对中分子与大分子毒素则能力有限，为此需配合其他方法治疗。

经过研究发现，与对照组相比，观察组总有效率更高，差异有统计学意义（P<0.05）；甲状旁腺激素、皮肤瘙痒评分治疗前差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组更低（P<0.05）；BUN、SCr、β2-MG、Ca 及P 水平治疗前无差异（P>0.05），治疗后观察组BUN、SCr、β2-MG 及P 更低，差异有统计学意义（P<0.05），观察组Ca 水平更高，差异有统计学意义（P<0.05），可见，联合治疗可有效改善甲状旁腺激素水平，缓解皮肤瘙痒程度。有研究指出甲状旁腺激素水平升高，皮肤会有钙化表现，使得肥大细胞被激活，释放大量组胺，进而出现瘙痒。可见，甲状旁腺激素水平升高可能是造成尿毒症患者皮肤瘙痒的一个病因，根据其分子量，可将其归为中分子物质。常规血液透析无法清除中分子物质，而血液灌流是将体内血液引入体外循环的一种方式，通过灌洗器吸附剂的非特异性吸附效果，清除血液毒物与代谢产物及药物，最终净化血液，其中，对于中分子毒素，有良好的清除效果，长时间应用可有效缓解患者的皮肤瘙痒等症状，改善高凝状态，本次研究进一步证实了该结论。不过，血液透析仅能够清除小分子物质。所以，联合治疗可有效解决单一应用血液透析治疗的不足，实现优势互补，净化血液，不仅可以有效清除分子代谢产物以及机体中的毒性物质，还能够彻底清除中小分子毒素，从而实现内环境平衡，减少发生尿毒症皮肤瘙痒并发症的现象。此外，血液透析联合血液灌流治疗，还可以清除机体中的大分子物质，改善机体毒素沉积的现象，抑制炎症状态，进一步改善患者的情绪以及睡眠质量。

血液透析可以经弥散作用有效过滤清除患者机体的小微分子有害物质，显著减少并发症的发生，消除临床症状，但是在清除和吸附机体较大的物质时，这种治疗方式效果不甚理想。而且，血液透析仅可以清除小分子物质，对于中分子物质的清除能力较差，比如，机体中的Th-1 淋巴细胞、白介素-2（IL-2）等细胞的代谢产物无法从透析中滤过，从而导致在机体内进行蓄积，造成皮肤瘙痒，显著提高尿毒症皮肤瘙痒的发病率。临床发现，这些大中分子物质正是造成尿毒症患者皮肤瘙痒的重要原因。本研究所采用的血液灌流器应用的是以合成吸附树脂作为材料，通过改变体系的平衡条件，调整吸附情况，从而使得吸附增加、解吸。血液灌流可有效清除大部分的毒物，特别是分子量较大的物质，具有脂溶性高、清除效果高等特点。血液灌流通过将患者的血液引入到带有固态吸附剂的灌流器中，清除血液中的致病物质和尿酸、吲哚等药物，但是这种治疗方法对尿素以及水分等的清除能力比较弱，因此本文将血液灌流与血液透析联合起来可以快速清除患者机体的各种毒素。其中BUN、SCr 以及β2-MG 能够反映出患者的肾功能状况，并参与到机体P、Ca 的调节。血液灌流具有活性炭的吸附作用，可以达到良好的清除效果，而且与血液透析联合应用时，可以发挥优势互补的作用，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒素以及致病因子等，充分调节水电解质的平衡，以改善机体内环境的平衡。本研究结果显示，BUN、SCr、β2-MG、Ca 及P 水平治疗前无差异（P>0.05），治疗后观察组BUN、SCr、β2-MG及P 更低（P<0.05），观察组Ca 水平更高（P<0.05）。说明血液灌流与血液透析联合治疗可以有效改善患者的肾功能。

综上所述，尿毒症皮肤瘙痒用血液灌流与血液透析联合治疗可增强治疗效果，更好地改善瘙痒症状，促进甲状旁腺激素水平下降，进而改善预后。