姚君良，俞建平，姜笑明，顾 超，孙荣勋

（复旦大学附属金山医院普外科，上海 201508）

腹股沟疝发生率很高，男性终身罹患率为27%，女性为3%[1]。如计入隐匿性腹股沟疝，这一比例可能更高[2]。疝修补术是治愈腹股沟疝的唯一手段[3]，每年全世界平均超过2 000万腹股沟疝病人接受腹股沟疝修补术，且数量逐年增加[4]。目前疝修补已从传统的组织修补过渡到补片无张力修补。无张力修补术可分为腹横筋膜前层修补和后层修补。后者主要包括各类腹膜前修补术，修补原理是加强肌耻骨孔[5]。腹腔镜经腹腔腹膜前修补法(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)和完全腹膜外修补法(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)已逐渐成为治疗成人腹股沟疝的主流手术。两者都是在腹腔镜下经腹膜前间隙修补薄弱肌耻骨孔的手术方法[6]。

补片放置取决于肌耻骨孔的形状和大小。目前有关肌耻骨孔的数据主要来自于尸体和术中的测量[7]，并不能完全反映真实活体状态的情况[8]。麻醉或尸体皱缩等因素会导致数据与正常状态有偏差。所以，对肌耻骨孔表面CT扫描后行三维重建而获得无创、活体状态的数据，有助于今后补片个性化的制作。

资料与方法

一、一般资料

经我院伦理委员会的批准后，笔者选取2019年3月至2019年12月在我院治疗的90例腹股沟疝的病人，其中男76例，女14例，平均年龄(65.77±14.35)(28～94)岁。其中双侧16例，左侧 36例，右侧 38例；直疝9例，斜疝79例，股疝2例。所有病人术前均行下腹壁或盆腔的薄层CT检查，在数据提取前取得病人书面同意。

二、方法

提取术前行薄层CT(0.7 mm)检查腹股沟疝病人的Dicom文件，并导入Mimics 17.0软件，对肌耻骨孔以及周围组织进行图像分割和三维重建。结合肌耻骨孔的定义和既往对肌耻骨孔长度、宽度等测量方法[9-10]，笔者设定4个定位点作为肌耻骨孔的边界:耻骨结节(A点)、联合腱弓状缘与腹直肌外侧缘的交汇点(B点)、联合腱与腹股沟韧带的交汇点(C点)、髂腰肌与耻骨梳韧带的交汇点(D点)(见图1)。同时将髂外血管与腹股沟韧带交汇点处作为M点，测量BM长度为肌耻骨孔上区的宽度，DM长度为肌耻骨孔下区的宽度，AC长度为肌耻骨孔的长度，BC长度为肌耻骨孔上缘的长度，AD长度为肌耻骨孔下缘的长度。由于肌耻骨孔上、下两区成一定的角度，因此同时测量上、下两区的夹角(见图2)，而实际肌耻骨孔的宽度应为上区的宽度加下区的宽度(即BM+DM)。本研究分别将以上数据分为男性组和女性组，老年组(60～94岁)和成年组(20～59岁)。按体质量指数(body mass index,BMI)从小到大排列，前45例为较瘦组，后45例为较胖组。分别按以上分组进行比较。

图1 肌耻骨孔

图2 肌耻骨孔上区与下区成一定角度

三、统计学方法

结 果

按照性别分组数据见表1。其中两组总宽度、长度和上缘长度差异有统计学意义。按照年龄分组数据见表2。其中两组上缘长度差异有统计学意义。按BMI分组数据见表3。其中两组上、下两区夹角差异具有统计学意义。

表1 性别对肌耻骨孔大小、形状的影响（±s）

表1 性别对肌耻骨孔大小、形状的影响（±s）

a):P＜0.05。

项目 男性组(76例)女性组(14例)t值 P值 总平均值总宽度(cm)7.78±0.08 7.09±0.24 3.339 0.001a) 7.67±0.75长度(cm)7.38±0.04 7.13±0.10 2.301 0.024a) 7.34±0.38上、下两区夹角(°)120.66±1.05 117.07±2.86 1.317 0.191 120.10±9.36上缘长度(cm)5.89±0.09 5.29±0.17 2.653 0.009a) 5.79±0.79下缘长度(cm)6.60±0.06 6.35±0.12 1.694 0.094 6.57±0.50

表2 年龄对肌耻骨孔大小、形状的影响（±s）

表2 年龄对肌耻骨孔大小、形状的影响（±s）

a):P＜0.05。

项目 总平均值 成年组(21例)老年组(69例)t值 P值总宽度(cm)7.67±0.75 7.81±0.13 7.63±0.09 0.963 0.338长度(cm)7.34±0.38 7.44±0.07 7.31±0.05 1.413 0.161上、下两区夹角(°)120.10±9.36 118.26±1.18 120.66±1.24 -1.404 0.165上缘长度(cm)5.79±0.79 5.36±0.13 5.93±0.10 -3.004 0.003a)下缘长度(cm)6.57±0.50 6.63±0.95 6.55±0.06 0.648 0.518

表3 BMI对肌耻骨孔大小、形状的影响（±s）

表3 BMI对肌耻骨孔大小、形状的影响（±s）

a):P＜0.05。

项目 总平均值 较瘦组(45例)较胖组(45例)t值 P值总宽度(cm)7.67±0.75 7.66±0.12 7.68±0.11 -0.155 0.877长度(cm)7.34±0.38 7.32±0.06 7.36±0.06 -0.603 0.548上、下两区夹角(°)120.10±9.36 117.75±1.36 122.45±1.37 -2.432 0.017a)上缘(cm)5.79±0.79 5.75±0.12 5.84±0.12 -0.568 0.572下缘(cm)6.57±0.50 6.56±0.07 6.57±0.78 -0.145 0.885

讨 论

1956年，法国Fruchaud医师首次提出肌耻骨孔理论[11]。其是与腹股沟疝相关的重要解剖结构，股疝、斜疝和直疝均发生于肌耻骨孔区的薄弱缺损部位。腹股沟韧带和髂耻束将肌耻骨孔分为上、下两区。上区包含直疝三角和斜疝三角，而下区则有股疝三角。传统的筋膜前修补术只覆盖肌耻骨孔上区，而未覆盖下区的股疝三角，范围往往不够大。所以，目前的主流手术方式是腹膜前修补时将补片放置于腹膜前间隙内、腹膜和肌耻骨孔之间。

近年，为进一步将补片与肌耻骨孔贴合，钱鼎烽等[12]将普通平片个体化裁剪以顺应病人个体的解剖特点，覆盖及贴合更紧密。但肌耻骨孔不是一个平面概念的孔状或卵圆形缺损，而是一个三维的锥形或扇形缺损[13]。平片并不能妥帖地铺平，可能会凸拱起皱、放置不到位。网片不平整也会增加术后移位的概率。补片放置不到位和术后移位恰恰是疝复发的重要原因。也有术者放置自固定补片以减少补片的移位，达到减少术后复发的目的[14]。但有学者认为三维腹股沟疝修复补片的形态更紧密地贴合在腹壁组织上，其密封边缘使三维补片的形态保持良好，植入后不需固定，补片不易发生弯曲，能有效减少病人术后异物感和疼痛感[15]。近年来，3D可视化技术取得进展。Song(宋致成)等[16]应用3D可视化软件，计算肌耻骨孔的曲面面积，准确获得机体活体的相关数据，对于指导临床腹股沟疝补片的设计与选择具有重要意义。

笔者应用三维重建技术得到肌耻骨孔的大致形态和大小数据，肌耻骨孔的长度为(7.34±0.38)cm，总宽度为(7.67±0.75)cm。张继峰等[9]术中测得的耻骨肌孔长度为(7.6±0.4)cm，宽度为(6.5±0.4)cm。长度与本研究相似，但宽度相差较大。原因是肌耻骨孔上、下两区呈一定的角度，而不在同一平面。耿兴隆等[10]分别测量肌耻骨孔上、下两区的长度，相加的总宽度为(7.9±0.4)cm，长度为(7.4±0.3)cm。 笔者结合其测量方法，得到与之相近的结果。进一步测量所得肌耻骨孔上、下两区夹角为(120.10±9.36)°。因此，术中放置补片时，为了补片贴合肌耻骨孔，需对放置于下区的补片做一定角度的弯曲或折叠。笔者重建后测量，上缘长度为(5.79±0.79)cm，下缘长度(6.57±0.50)cm。以上测得的各项数据构成肌耻骨孔的大致形态。考虑到术后补片移位和轻微皱缩，结合上述测量数据，笔者认为10 cm×8 cm的补片足以覆盖和修补肌耻骨孔。为探究不同性别、年龄以及胖瘦程度对肌耻骨孔的影响，本研究进一步作亚组对比分析。按性别分组来看，肌耻骨孔总宽度、长度和上缘长度差异有统计学意义，男性大于女性。按年龄分组来看，仅肌耻骨孔上缘长度差异有统计学意义，原因可能是老年病人腹直肌萎缩较明显。按BMI分组来看，仅上、下两区夹角差异有统计学意义。笔者分析认为，相对肥胖病人，消瘦病人腹壁更易凹陷，对肌耻骨孔上区的影响较大，导致较瘦组上、下两区夹角略小。

CT可作为部分病人术前的辅助检查，故基于CT三维重建不会额外增加病人的医疗成本，且活体重建所得数据更能反映身体正常情况下肌耻骨孔的形态、大小。本研究尚存在一定的局限性。如样本量偏小(特别是女性病人)，有待大样本的研究，并对比正常人群的数值，以得到更精确的肌耻骨孔形态数据，为不同尺寸补片的制作提供理论支持。长远来看，肌耻骨孔三维重建后，可进行补片个性化3D打印[17]，提供更舒适、安全的补片。

总之，基于CT的三维成像技术测量肌耻骨孔表面的形态是可行的。肌耻骨孔在不同性别、年龄以及BMI人群中形态不同。展望未来，在大数据的支持下可研制与其大小、形态相符的三维补片。贴合的补片降低手术难度、提高术后舒适度，避免补片移位从而减少复发概率。