赵亚军 宁忠良 魏 忠

胃间质瘤是胃部的一种交界性肿瘤，具有潜在的恶性生物学行为，治疗以手术切除为主。随着微创技术的发展，腹腔镜下胃楔形切除术成为目前胃间质瘤治疗的常见术式，其安全性和有效性已被临床证实。在胃楔形切除术中，为了达到最佳的治疗效果，需要做到根治性零级(radical zero，RO)切除。但在腹腔镜胃楔形切除术过程中，术者因无法触及肿瘤，肿瘤大小及范围无法精准判断，造成正常胃组织被切除过度，尤其是贲门胃底，胃窦幽门等特殊部位的间质瘤，增加了手术创伤，对于患者术后胃功能恢复和生活质量也有一定的不良影响。手助腹腔镜技术是在腹腔镜技术上结合手助装置改良形成的腹腔镜技术，术者手能进入腹腔协助手术操作，降低手术难度，且可恢复术者手的触觉感受，通过手的触摸能对肿瘤范围、大小作出精准判断，减少正常组织的切除，在结直肠癌的治疗中有较好的效果。但目前手助腹腔镜技术在胃间质瘤治疗中的相关研究还比较少。本文就手助腹腔镜与腹腔镜治疗胃间质瘤的临床疗效进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2020年12月中国科学技术大学附属第一医院收治的53例确诊为胃间质瘤的患者作为研究对象，所有患者均通过术前的胃镜检查或术后病理证实为胃间质瘤。根据手术方法的不同，分为手助腹腔镜组(

n

=17)与腹腔镜组(

n

=36)。两组患者性别、年龄、肿瘤大小等一般资料进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者完善术前常规实验室检查及腹部CT检查，同时行超声胃镜检查，了解肿瘤的大小、部位、范围及浸润的深度，条件允许的行胃镜下的病理活检。

1.2.2 手术方法 两组患者均仰卧并建立气腹，并在脐上缘置入腹腔镜创建观察孔,选择主操作和牵引孔，根据肿瘤具体位置、大小，选择适宜的手术方式。在上腹部正中作6～8 cm切口，逐层进腹后，置入蓝碟系统，左手经蓝碟进入腹腔操作，右手持超声刀，探查切除时，必须注意切缘与肿瘤边缘距离，保证R0切除，同时保持肿瘤包膜的完整及切缘阴性，不用力夹持肿瘤组织，避免破溃。①位于胃窦幽门部，超声刀简单游离后，左手提起肿瘤及胃壁，根据肿瘤大小及部位，采取直线切割缝合器1次或分次沿肿瘤周缘切除肿瘤，凭借手部的灵活操作及把握，尽可能的保留正常胃组织，避免幽门狭窄；②位于胃小弯处，用超声刀游离胃肝韧带后，直线切割闭合器来进行肿瘤切除；③位于胃大弯处，用超声刀游离胃结肠、胃脾韧带，提起胃壁及实施肿瘤切除；④位于胃底贲门部，先游离肝胃韧带、胃脾韧带、胃膈韧带，充分游离胃底贲门，在左手的保护及精确把控下，尽可能的在保证食管不狭窄的情况下，直线切割闭合器完整离断切除肿瘤。见图1。

图1 手助腹腔镜对贲门部肿瘤的切除

1.3 观察指标 观察两组患者术中出血、手术时间、术后通气时间、下床时间、术后进食时间、出院时间、住院费用、肿瘤最大切缘(肿瘤最大切缘为肿瘤距正常切除组织的最大距离)、两组患者术后1个月内并发症发生的情况，所有患者随访至2021年1月，了解患者术后伊马替尼辅助治疗的应用情况及生存结果。伊马替尼辅助治疗的应用依据患者术后病理分级为中高危险度。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较 手助腹腔镜组患者手术时间、术后下床时间、通气时间及术后进食时间均短于腹腔镜组，术中出血量、肿瘤最大切缘均少于腹腔镜组，切口长度长于腔镜组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较

2.2 两组患者术后并发症情况比较 两组患者术后并发症比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较[例(%)]

表4 两组患者辅助治疗情况比较[例(%)]

图2 两组患者的总生存率分析

图3 两组患者的无复发生存率分析

3 讨论

腹腔镜下胃楔形切除术是目前胃间质瘤治疗的主流术式，其根治关键主要在于肿瘤的完整切除。临床主要通过将肿瘤及周围少部分胃组织整块切除以做到R0切除，但是由于无法直接触及肿瘤，仅通过观察难以对肿瘤大小及范围进行精准评估，容易发生切除范围被扩大的情况，另外，由于术中需频繁更换器械，手术难度较大。手助腹腔镜是新型的腹腔镜技术，既兼具了腹腔镜的微创特点，又能发挥手的触觉和感知功能。临床试验显示，手助腹腔镜对于远端胃切除术的效果与开腹手术相当，疗效确切。有学者认为，手助腹腔镜手术中，通过手的触摸能让术者对胃间质瘤的病灶范围、大小作出精准判断，减少正常胃组织的切除，安全性更高。但目前手助腹腔镜治疗胃间质瘤的研究较少。本研究对二者在胃间质瘤中的具体应用进行了对比分析。

本研究结果显示，手助腹腔镜组患者手术时间、术后下床时间、通气时间、术后进食时间均短于腹腔镜组,术中出血量也少于腹腔镜组，差异有统计学意义(

P

<0.05)，与曹永宽等研究结果相似，可能是手助腹腔镜中术者的手直接进入腹腔触及肿瘤，能快速进行肿瘤的定位，并协助完成组织牵拉、切除及打结，降低手术难度，缩短手术时间；此外，手助腹腔镜下，能触及大血管，避免出血不必要的血管损伤，还能迅速对意外出血进行按压、纱布填塞处理，减少出血量，促进患者术后恢复。吴刚等研究发现，手助腹腔镜与腹腔镜的术中出血量相近，与本研究有所不同，这可能是由于手辅助器的应用增加了切口的长度，使得出血量有所提高，且术者的临床经验对于术中出血控制也有一定的影响，从而造成了结果的差异。本研究结果还显示，手助腹腔镜组患者切除的肿瘤最大切缘小于腹腔镜组，差异有统计学意义(

P

<0.05)，与既往研究结果一致，提示手助腹腔镜能更好地控制肿瘤切除范围，究其原因是通过手部的触觉感知能弥补腹腔镜二维图像造成的视觉偏差，精确定位肿瘤的位置和大小，从而提高肿瘤切除范围的准确性，缩小胃正常组织的切除范围，同时也减少了手术创伤，有助于患者术后胃肠功能的恢复。本研究结果显示，两组患者术后并发症、术后伊马替尼辅助治疗及4年总生存率、无复发生存率比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。表明手助腹腔镜与腹腔镜的生存效果相当，安全性良好。研究表明手助腹腔镜技术治疗胃间质瘤不会增加明显的术后并发症。但本研究样本例数较少，可能影响结果的准确性，且本研究为回顾性研究，未进行随机对照研究，还需后续扩大样本量进行前瞻性研究，以进一步验证手助腔镜手术的应用效果。

综上，手助腔镜手术治疗胃间质瘤的手术时间短、术后恢复更快、并有效保留更多的正常胃组织，同时不增加术后并发症，值得推广。