史优波 张微微 李宁宁 曹建平 何松彬

[摘要] 目的 評价太极“云手”运动结合Orem自理护理对脑卒中康复患者日常生活能力（ADL）的影响。 方法 选择2016年1月～2018年10月在我院接受康复治疗的脑卒中患者94例，随机分为对照组和观察组，每组47例。两组均接受常规脑卒中治疗，对照组患者给予常规康复护理，观察组患者给予太极“云手”运动结合Orem自理护理方案。评价两组的肢体功能、BI指数、BBS评分、FMA上肢及下肢评分、WHOQOL-BREF量表等，并进行统计比较。结果 干预后，观察组BI指数[（81.76±11.44）分 vs （64.38±14.71）分]、BBS评分[（47.11±2.59）分 vs （41.53±5.66）分]、FMA上肢评分[（45.62±6.77）分 vs （38.01±8.42）分]及下肢评分[（27.84±5.43）分 vs （23.15±6.69）分]、WHOQOL-BREF量表生理领域[（14.4±1.9）分 vs （12.1±2.1）分]、心理领域[（17.1±2.5）分 vs （13.5±2.4）分]、社会关系领域[（13.7±1.4）分 vs （11.1±1.5）分]、环境领域[（19.1±2.4）分 vs （16.4±2.6）分]等各领域评分和生活质量总分[（71.2±6.1）分 vs （59.8±6.6）分]均显著高于对照组（P<0.05）。 结论 太极“云手”运动结合Orem自理护理可有效改善脑卒中患者的运动及平衡功能，有利于ADL及生活质量的提高。

[关键词] 太极“云手”;Orem自理护理;脑卒中;日常生活能力

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）29-0150-05

Effect of Taiji "cloud hand" exercise combined with Orem self-nursing on ADL in stroke rehabilitation patients

SHI Youbo   ZHANG Weiwei   LI Ningning   CAO Jianping    HE Songbin

Department of Neurology/Rehabilitation Medicine， Zhoushan Hospital， Zhejiang University， Zhoushan   316000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of Taiji “cloud hand” exercise combined with Orem self-nursing on daily living ability（ADL） of stroke patients. Methods 94 patients with stroke who underwent rehabilitation in our hospital from January 2016 to October 2018 were randomly divided into control group and observation group， with 47 cases in each group. Both groups received routine stroke treatment， and patients in the control group were given routine rehabilitation nursing. The observation group was given Taiji “cloud hand” exercise combined with Orem self-care treatment program. The limb function， BI index， BBS score， FMA upper limb and lower limb score， WHOQOL-BREF scale， etc. between two groups were evaluated and compared statistically. Results After intervention， the BI index of [（81.76±11.44 points） vs （64.38±14.71） ]points， BBS score[（47.11±2.59） points vs （41.53±5.66） points]， and FMA upper limb score[（45.62±6.77）points vs （38.01±8.42） points] and lower limb scores[（27.84±5.43）points vs （23.15±6.69）points]， WHOQOL-BREF scales physiological field[（14.4±1.9） points vs （12.1±2.1）， psychological field[（17.1±2.5） points vs （13.5±2.4） points]， social relations field [（13.7±1.4） points vs （11.1±1.5）points]， environmental field [（19.1±2.4） points vs （16.4±2.6） points] scores and quality of life scores[（71.2±6.1） points vs （59.8±6.6）points] were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Taiji “cloud Hand” exercise combined with Orem self-care can effectively improve the movement and balance function of stroke patients， which is beneficial to the improvement of ADL and quality of life.

[Key words] Taiji "cloud hand"; Orem self-nursing; Stroke; Daily living ability

脑卒中是脑血管循环障碍性疾病，具有起病急、致残和致死率高、易复发等特点，是目前影响人类健康的最为重大的疾病之一[1-2]。中国脑卒中患病人数高居世界首位，脑卒中所致伤残调整生命年也高于其他所有疾病。近年来，随着脑卒中急性期治疗和管理水平的进步，卒中的抢救成功率明显提高，病死率大幅下降，但绝大多数存活者伴有不同程度的后遗症，造成生活难以自理、生活质量下降、不良心理增加，家庭成员精神和经济负担加重[3-4]。因此，现代医学对于脑卒中的治疗已不再限于稳定病情和保障生命，而是寻求有效的康复手段以促进患者的功能恢复，提高其日常生活能力（activity of daily living，ADL），预防疾病复发[5]。近年，我院将太极“云手”运动与Orem自理护理方案结合用于脑卒中患者的康复治疗，取得令人满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2018年10月在我院接受康复治疗的脑卒中患者94例，随机分为对照组和观察组，每组47例。两组一般资料（包括性别比例、年龄分布、病程、疾病情况、受教育年限等）无明显差异（P>0.05），见表1。

纳入标准：（1）脑梗死者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中脑梗死诊断标准，脑出血患者符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[7]中脑出血诊断标准，并经颅脑影像学检查、临床表现确诊;（2）首发病例且经常规治疗后病情稳定，神志清醒（GCS评分>8分），理解能力正常，发病时间在6个月内;（3）存在偏侧肢体功能障碍，但能独立或在辅助下行走6 m以上;（4）患者本人或家属对本研究知情同意并签字确认。排除标准：（1）既往脑血管疾病史所致肢体功能障碍，或先天性运动功能失调;（2）有下肢疾病影响训练者，如关节炎、关节损伤、下肢神经病变等;（3）心、肝、肺功能障碍者;（4）存在认知功能、语言功能及视力及听力障碍者;（5）6个月内参加过太极训练的患者;（6）有脑卒中严重并发症，如严重的肺部感染、肩手综合征、下肢静脉血栓等;（7）依从性差、中途退出等影响疗效评估者。

1.2 方法

1.2.1 对照组  采用脑卒中常规治疗和康复护理：（1）基础治疗：患者入院后采取降低颅内压、抗血小板聚集、改善脑水肿、提高脑代谢、营养脑神经等颅脑治疗方案，并给予预防感染、调节血压、血脂、血糖等，同时积极预防压疮、肺部感染等并发症;（2）改变生活方式：合理饮食，多吃蔬菜、水果，饮食宜高蛋白、低脂、低盐;加强体育锻炼，控制体重;戒烟戒酒;保持乐观的心理状态;（3）健康教育：采用面对面、发放健康手册、定期举办知识讲座等形式，为患者讲解脑卒中的发病机制、危险因素、最佳就诊时机、治疗方案、康复训练的主要内容及重要意义等，使患者能够引起足够重视，主动配合治疗及康复锻炼;（4）康复训练：包括肢体综合训练（良肢位摆放、步行训练）、坐、站立平衡功能训练、作业疗法、关节松动疗法、Bobath握手训练、徒手功能训练、电动起立床训练等，康复训练60 min/次，训练强度可根据患者疲劳程度调节，每周训练5次，持续8周;（5）心理干预：在合理用药及康复训练的同时应加强与患者的沟通交流，帮助患者正确认识心理状态对疾病治疗和康复的重要性，帮助其掌握调整心态的方法，稳定情绪，积极配合康复训练。

1.2.2 观察组  在对照组基础上采用太极“云手”运动结合Orem自理护理方案。（1）Orem自理护理：根据患者存在的护理问题、生活自理能力、相关因素等制订个体化的康复护理程序及合理的自理计划。①评估：主要内容有卒中发病危险因素、意识、肢体活动、语言功能、吞咽功能、自理程度等;②完全补偿护理：用于急性期，此时患者刚度过危险期，病情较重，完全失去自理能力，需要护理人员进行用药观察、帮助排痰、排泄、体位摆放、营养支持、生活及安全等护理;同时，加强对患者及家属的健康宣教，强化患者自我护理意识，并及时疏导其不良情绪;③部分补偿护理：当病情进入恢复期，患者已具备部分自理能力时，护士需帮助患者从被动接受临床康复护理逐渐转变为主动参与并完成自我护理及康复训练，鼓励并指导患者通过大脑控制身体各部位动作完成进餐、如厕、洗脸、刷牙、穿衣、解纽扣、脱衣等日常动作，并进行语言、肢体等方面的康复训练，从易到难，循序渐进，帮助患者及早学会自我照护，回归社会及家庭。（2）太极“云手”操作步骤：首先选拔3名护士学习标准云手动作，并录制视频;然后向患者播放视频，并由这3名护士作为导师对每一位康复期的卒中患者进行太极“云手”规范化训练和指导。太极云手要求患者保持放松，呼吸自然，在锻炼过程中患者需要保持一定专注度，确保动作平缓柔和而不僵硬，速度均匀，开合协调，速度约8～9个云手动作/min;运动强度以达到60%～80%最大心率为宜，每次训练60 min，训练前热身15 min，可分段完成，每段时间不少于15min。每周集中训练5次，持续8周。（3）支持-教育式护理：护士在患者入院后在不同阶段对其自理能力进行评估，并针对性向患者及其家属讲解疾病护理知识、卫生宣教、饮食指导、日常生活、家庭护理等，指导患者進行自我护理，进一步掌握自我护理的技巧。

1.3 观察指标

（1）ADL：分别于患者入院时和干预结束时采用巴氏指数（Barthel index，BI）评定表[8]评价其日常生活能力，包括进食、用厕、上下楼梯、洗澡、修饰、穿衣等10项内容，总分100分，得分越高，ADL越好。（2）运动功能：分别于患者入院时和干预结束时采用Fugl-Meyer运动功能评分法（Fugl-Meyer motor assessment，FMA）[9-10]评价患者上肢和下肢运动功能，共50个项目，采用0～2分的3级评分法，总分100分，其中上肢功能积分66分，下肢34分，得分越高，运动功能越好。（3）平衡功能：分别于患者入院时和干预结束时采用Berg平衡量表[11]（Berg balance scale，BBS）评价患者平衡能力，该量表共14个项目，每个项目0～4分，满分56分，分值越高表示平衡功能越好。（4）生活质量：分别于患者入院时和干预结束时采用WHO生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）[12]评价患者生活质量状态，该量表从4个领域（生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域）进行评估，分别从强度、频度、能力和评价4个方面反映同一特征，各领域得分通过计算其所属条目相加的平均分再乘以4得到，得分均为正向得分，即得分越高，生存质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后BI指数比较

干预前，观察组与对照组的BI指数无统计学差异（P>0.05）。干预后，两组BI指数均较干预前明显增加（P<0.05），而观察组增加幅度显著大于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 两组干预前后运动及平衡功能比较

干预前，两组BBS评分、FMA上肢及下肢评分差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组BBS评分、FMA上肢及下肢评分均显著升高（P<0.05），且观察组升高幅度顯著高于对照组（P<0.05），见表3。

2.3 两组生活质量评分比较

干预前，两组WHOQOL-BREF量表各领域评分差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组各领域评分均高于干预前（P<0.05），且观察组各领域评分均显著高于对照组（P<0.05），见表4。

3讨论

脑卒中患者经治疗后多会遗留不同程度的躯体功能障碍，其中以上肢和下肢功能障碍最为常见，给患者日常生活能力造成严重不良影响，还会干扰身体其他部位功能的发挥，而且躯体障碍容易产生负性情绪，降低治疗积极性，影响预后[12]。研究显示，脑卒中患者中枢神经系统出现不同程度损伤，而中枢神经可通过重组残留部分，实现神经代偿和功能重塑，而这种重塑性能通过不断训练得到强化和巩固[13-14]。因此，在脑卒中患者中开展积极有效的康复治疗具有十分重要的意义。

太极拳是我国众多传统康复运动疗法中的一种，由练身、练意、练气三者结合而成，在运动过程中要注意力集中，配合呼吸吐纳，一息一动，眼随手动，形神合一，从而达到凝神静气、提高大脑的整合作用、改善关节控制能力和协调能力等目的[15];且太极拳操作简便，可在任意时间和地点进行。但脑卒中患者往往存在不同程度的躯体障碍，而太极拳招式繁杂，部分动作难度大，不易在短时间内掌握，而“云手”作为太极拳的“母式”，是太极拳法中最精华的部分，其显著特点是操练过程中躯干重心随着动作做适时调整，眼睛和手需要同时配合呼吸吐纳而行，在此操练过程中全身肌肉、神经和关节都被调动起来，以保持肢体稳定性，久而久之将起到改善患者肢体灵活性、协调性以及增强肌力的作用[16]。“云手”训练动作柔和、缓慢且强度较低，对患者心肺功能要求低，不会造成关节损伤。江苏珍等[17]在脑卒中瘫痪患者上肢康复中应用太极云手锻炼，结果表明通过2个月的锻炼患者上肢运动协调性、感觉均明显改善。

Orem自理学说是上世纪70年代初由美国著名护理理论学家Dorothea E Orem首次提出的以要求患者学会自理、能够不依靠他人自我生存、回归社会为最终目的的护理模式[18-19]。卒中后患者的康复锻炼期较为漫长，在我国医疗环境下很难由护士进行全程指导和跟踪，必须借助于患者家庭及自身方能起到最佳效果[20]。通过Orem护理概念的引入，以及该种护理模式的应用，能够充分调动患者的主观行为、激发患者的治疗信心，变“替代护理”为“自我护理”，从而最大程度地恢复其独立生活、工作和学习的能力，帮助其尽快回归家庭和社会[21]。卢丹丹等[22]在脑卒中患者超早期康复中应用Orem自我护理模式，结果显示应用的卒中患者在力量、交流、ADL、记忆、移动能力、手功能、情绪、交流等方面的表现均显著优于传统护理模式。

目前临床上多从生活质量、平衡能力等方面评估卒中患者生活自理能力和运动能力。本研究将Orem自理护理方案与太极“云手”运动联合用于脑卒中患者的康复治疗，结果发现：干预后，观察组BI指数、BBS评分、FMA上肢及下肢评分、WHOQOL-BREF量表各领域评分均较干预前升高，提示太极“云手”运动结合Orem自理护理方法可以改善脑卒中患者的日常生活能力。同时，与对照组相比，观察组的BI指数、BBS评分、FMA上肢及下肢评分、WHOQOL-BREF量表各领域评分均显著高于对照组（P<0.05）。

由此可见，与常规康复护理相比，太极“云手”运动结合Orem自理护理可有效改善脑卒中患者的运动及平衡功能，有利于ADL及生活质量的提高，值得在临床推广应用。

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（收稿日期：2019-04-24）