钟琴

【摘要】目的：探讨子宫肌瘤对于妊娠的影响、妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式的选择及对子宫肌瘤的处理。方法：采用回顾性分析方法，随机选取成都市第三人民医院2014年1月到2016年12月产科中单胎初产的妊娠合并子宫肌瘤的孕产妇，根据肌瘤大小分为两组，每组随机抽取各50例，观察1组：子宫肌瘤≥6cm，观察2组：子宫肌瘤<6cm；另随机选取同时期正常单胎初产孕产妇50例作为对照组。观察比较三组孕妇早产发生率、胎位异常率、阴道分娩率、新生儿窒息发生率等，另将所有手术的病例重新分组，将单纯剖宫产与剖宫产同时行肌瘤剥除术的病例在手术时间、术中出血、术后住院时间等进行对比。结果：第1观察组的剖宫产率、胎位异常率高于第2观察组及对照组，P<005，具有统计学意义；但是第2观察组与对照组比较，剖宫产率有没明显提高。剖宫产同时行肌瘤剥除术的观察组对比单纯行剖宫产术的对照组，结果观察组手术时间显著性长于对照组患者（P=002、000 ，P均<005）；但两组患者在其产后出血量、术中出血量、恶露持续时间、住院时间上差异无统计学意义（P>005）。结论：妊娠合并子宫肌瘤的患者，应尽早明确诊断，尤其对于肌瘤>6cm的患者，应谨慎对待，确定合理的分娩方式。妊娠合并子宫肌瘤的患者剖宫产术的同时行子宫肌瘤剔除术，其安全性可靠，降低患者二次手术风险，值得临床推广使用。

【关键词】 妊娠合并子宫肌瘤；分娩方式；剖宫产术；子宫肌瘤剔除术

【中图分类号】R73

【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）06-257-01

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。具尸检统计，30岁以上的妇女约20%有子宫肌瘤，但临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。妊娠合并肌瘤占肌瘤患者的01～03%，占妊娠的03～05%[1]。随着二胎政策的开放、生育年龄的提高以及孕期超声影像检查技术的提高，临床报道妊娠合并肌瘤的发病率有上升趋势[2]。由于妊娠期合并子宫肌瘤的特殊性，子宫肌瘤会增加流产、难产的几率，对患者及胎儿的生命安全及生活质量均會造成影响，所以对于合并子宫肌瘤的患者的治疗研究具有重要的临床和社会意义。随着医剖宫产技术趋于成熟，对于妊娠合并子宫肌瘤的患者，临床上治疗的主要手段还是剖宫产术，但对于剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剥除术，仍有很大争议。现将我院2014年1月到2016年12月产科中单胎妊娠合并子宫肌瘤的孕产妇，根据肌瘤大小分为两组，与正常孕妇组，对比研究三组中出现胎位异常、早产、剖宫产率等的差别；另对比纯行剖宫产与剖宫产术同时行子宫肌瘤，研究两种手术方式的临床实用性，现报道如下。

1资料与方法

11临床资料

111一般资料采用回顾性分析方法，随机选取成都市第三人民医院2014年1月到2016年12月产科中单胎初产的妊娠合并子宫肌瘤的孕产妇，根据肌瘤大小分为两组，每组随机抽取50例，观察1组：肌瘤≥6cm，观察2组：肌瘤<6cm；另随机选取同时期正常单胎初产妇50例作为对照组。所有选取的病例均无其它妊娠并发症、均为初产，年龄、孕次无差异。

12方法

121采用回顾性分析方法随机选取产科中单胎初产妊娠合并子宫肌瘤的孕产妇，根据肌瘤大小分为两组，每组随机抽取各50例，观察1组：子宫肌瘤≥6cm，观察2组：子宫肌瘤<6cm；另随机选取同时期正常单胎初产孕产妇50例作为对照组。观察比较三组孕妇早产发生率、胎位异常率、阴道分娩率、新生儿窒息发生率等。

122另将所有手术的病例重新分组，对比研究单纯剖宫产与剖宫产同时行肌瘤剥除术的病例在手术时间、术中出血量、产后出血量、术后住院时间、恶露干净时间等数据。

13统计学方法计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，统计软件spss17

2结果

21不同大小的肌瘤对于妊娠影响的比较

211妊娠期并发症情况妊娠晚期出现胎位异常共21例，1观察组11例， 占220%，2观察组为8，占160%，对照组为2，占40%），早产共15例，1观察组为6， 占120%，2 观察组为4，占80%，对照组为5，占100%。胎儿窘迫共18例，1观察组为8， 占160%，2 观察组为5，占100%，对照组为5，占100%。与无肌瘤组相比，观察组产前胎位异常发生率升高，且肌瘤直径越大，发生率越高，差异均有统计学意义（表一）；但在早产和胎儿窘迫发生率的比较，差异均无统计学意义。

212分娩方式1观察组剖宫产34例，剖宫产率68%；2 观察组剖宫产21例，剖宫产率42%；对照组剖宫产16例，剖宫产率32%。分别与对照组相比，肌瘤直径<6cm的产妇剖宫产发生率升高，但差异无统计学意义，而肌瘤直径≥6cm的产妇剖宫产发生率显著升高，差异具有统计学意义（x2=12960，p=0000）（表一）。

22不同手术方式的比较本研究中，共计单纯剖宫产术71例（肌瘤>6cm的34例，<6cm21例，无肌瘤16例），与无肌瘤产妇单纯行剖宫产术相比，妊娠合并子宫肌瘤产妇行单纯剖宫产术手术时间明显延长，且肌瘤直径越大，手术时间越长，差异有统计学意义。然而三组分别在术中出血量、术后出血量、术后住院天数及产后恶露排出时间的对比中，无明显统计学差异（表二）。剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术共计37例（肌瘤>6cm 9例，肌瘤<6cm 28例），两组对比，术后恶露排出时间缩短，差异有统计学意义，然而两组分别在手术时间、术中、术后出血量、住院天数的对比中，无明显统计学差异（见表三）；将单纯剖宫产组与剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术组对比，两组分别在手术时间上有统计学差异（P<005）；但在术中、术后出血量、住院天数、恶露干净时间的对比中，无明显统计学差异。

3讨论

31子宫肌瘤是妇科一种常见的疾病，属于良性肿瘤。妊娠合并子宫肌瘤发病率较高，随着晚婚晚育的提倡及近年来二胎政策的开放，妇女妊娠年龄越来越高，据临床统计，妊娠合并子宫肌瘤的发病人数及发病率正在不断攀升。随着医疗技术及彩超等检查技术的发展，妊娠合并子宫肌瘤的检出率也在增加。在本例研究中，100例妊娠合并子宫肌瘤的病例中，术前诊断率为88%，其中观察1组为94%，明显高于观察2组的82%。考虑术前未明确诊断的原因：（1）孕前子宫肌瘤太小，无明显症状，术前未诊断出的子宫肌瘤12例，<6cm的9例，共占75%，（2）由于增大的子宫及胎儿及其附属物的遮挡，影响了子宫肌瘤的检测率。术前未检测出子宫肌瘤的病例中，有3例≥6cm，其中只有1例肌瘤位于子宫前壁，其余均位于子宫后壁或宫角处。另孕期彩超的重点放在了胎儿及其附属物的检查上，肌瘤更容易发生漏诊。所以孕前以及孕期的彩超检查，对于子宫肌瘤的检测应该加强。

32妊娠合并子宫肌瘤的并发症子宫肌瘤与激素有着密切的关系。由于妊娠期激素产生变化，刺激子宫肌瘤增大、变性的风险，从而增加流产、早产、剖宫产、产后出血的发生。本资料显示肌瘤≥6cm的组晚期胎位异常率、剖宫产率、新生儿窒息率明显高于肌瘤<6cm组，P值分别为0046、0243、0031，均P<005，具有统计学意义。也有报道妊娠并发症与肌瘤大小无相关性[3、4]，但是根据我们资料的分析结果，子宫肌瘤较大的患者发生并发症的风险越高，所以对于肌瘤较大的妊娠患者，更应该重视其并发症的发生，尽早诊断、充分准备，降低并发症给母婴带来的危害。

33妊娠合并子宫肌瘤的手术方式临床上对于妊娠合并子宫肌瘤的治疗方法，普遍认为较大的肌瘤可能对阴道分娩中先露下降产生阻碍，所以放宽剖宫产手术指征[5]。但是对于剖宫产同时是否行子宫肌瘤目前争议仍较大。有些学者认为，妊娠时期的子宫血运丰富，剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除术，手术创面增大，更容易发生大出血，且妊娠期子宫肌瘤因充血而变软，发生系膜不清，同时因剖宫产胎儿娩出后，子宫发生收缩变形，使得子宫肌瘤周围的界限更加模糊而增加手术难度、感染和大出血的风险[5]。而另一些学者则认为，剖宫产同时如不同时行肌瘤剔除术，子宫肌瘤会对子宫的收缩造成一定的影响，增加产后阴道出血及产褥期感染的风险[6]。如果在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术则可减少这些并发症的发生。同时他们认为剖宫产胎儿娩出后，子宫肌对缩宫素敏感性增加，收缩状况良好，能使子宫肌瘤的界限更清晰，且胎儿娩出后子宫收缩使肌瘤周围的组织更松弛，更利于肌瘤的分离与剔除；另外患者剖宫产术后往往需要行二次子宫肌瘤剔除术，既增加了患者再次手术的痛苦，又增加了患者的经济负担，因此主张剖宫产术同时行子宫肌瘤剥除术[7、8]。在本次研究中，采用剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的观察组在手术时间上较单纯行剖宫产的对照组明显延长，但并不增加在产后出血、恶露增多及持续时间增长等并发症，并且可减少患者为二次手术的几率，减少二次手术带给患者身体的痛苦及经济的损失。所以剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术，在临床上是值得推广的。

综上所述，妊娠合并子宫肌瘤的患者，在孕前、孕期检查中，应该加强彩超检查，在孕晚期做好子宫肌瘤的大小、位置的评估，选择个体化、合适的终止妊娠的方式，对于子宫肌瘤>6cm的患者，更应该做好评估及分娩方式的选择，降低产后出血等并发症的发生。剖宫产术同时行子宫肌瘤剥除术具有手术安全性，也可降低患者二次手术的几率、手术发症风险及经济负担，值得临床上推广。

参考文献

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