卢捷

摘 要：流动儿童在城市中不但要经历漫长的社会适应过程，而且还要面临政策保障不完善的情况。就城乡居民基本医疗保险政策而言，在广州地区该政策的实施过程中依然存在对流动儿童的覆盖面不足、流动儿童享受政策的成本高和政策上对流动儿童排斥等问题。只有切实解决上述问题，同时提高流动儿童在政策中的优惠程度，才能确保流动儿童切实享有城乡居民基本医疗保险政策的保障。

关键词：广州；流动儿童；城乡居民基本医疗保险；政策分析

近年来，随着我国经济的加速发展，各地人口流动愈加频繁且呈现出多样化的趋势。其中，流动儿童在流动人口中的比例逐渐增加，他们跟随父母于农村与城市之间、城市与城市之间迁移，在流动的过程中经历了城市生活的压力、隔离与排斥，最终他们迷失了自我，陷人了身份模糊的边缘化境地。而至此，由流动儿童引发的相关问题也逐渐受到社会所关注。

一、流动儿童的基本概述

（一）流动儿童的成因及其定义

流动儿童出现要追溯到20世纪80年代，在中国城市化加速发展的大背景下，大量的农民离开农村，来到城市务工。此后，随着户籍制度的松动，出现了“农民流动家庭化”的现象，即农民工在迁移的过程中把妻儿带在身边。而正是这种“农民流动家庭化”的现象则直接导致了流动儿童的产生。

关于流动儿童的定义，目前学界并未达成统一的认识。早于1998年，原国家教委和公安部颁布的《流动儿童少年就学暂行办法》中就将流动儿童少年限定为“6至14周岁（或7至15周岁），随父母或其他监护人在流入地暂时居住半年以上有学习能力的儿童少年”。而全国第五次人口普查则将流动儿童定义为“居住在本乡镇街道半年以上，户口在外乡镇街道”或者“在本乡镇街道居住不满半年， 离开户口登记地半年以上”的18周岁以下的人口。①此外，在多数学者的研究中也以流动儿童的制度身份作为界定的标准。因此，在结合对“流动人口”的概念分析后，本文认为流动儿童是年龄在18周岁以下在流入地居住半年以上的非户籍人口。②

（二）广州流动儿童概况

近年来，随着社会经济的快速发展，广州流动人口的数量逐年攀升。据广州市来穗人员服务管理局通报，截至2013年底，广州常住人口为832万人，广州登记在册流动人口686.7万人；若按照一定的漏登率计算，广州实际居住的流动人口为837万人左右，则广州流动人口已经反超常住人口。同年5月，在全国妇联发布的《我国农村留守儿童、城乡流动儿童状况研究报告》中，根据第六次人口普查的数据推算出全国流动儿童的规模达到3581万，其中广东省是流动儿童最多的省份，占全国12.13%，数量达434万人。③因此，通过上述两组数据不难推测，广州作为流动人口聚集的一线城市，其流动儿童的数量也相当庞大。

此外，根据以往的调查结果表明，流动儿童在城市生活面临着多种问题。首先，流动儿童的生活、学习条件较为简陋；其次，他们的课余生活单一，不但如此还需要承担繁重的家务劳动；再次，由于外来人口的压力较大，流动儿童常常成为家长出气的对象。当然，上述问题仅仅只是较为常见的家庭问题，另外有研究也指出流动儿童的心理问题突出，处于义务教育阶段的流动儿童的心理健康水平远远低于同龄的户籍儿童。出现这种情况，部分缘于流动儿童所处的生活环境、家庭教育等方面与户籍儿童差异所致；特别是家庭教育的缺失往往导致流动儿童心理失衡、行为失范，甚至部分孩子由于对不良社会行为和生活方式缺乏认知，受外来不良社会因素影响而成为“问题孩子”。

二、基于广州流动儿童的城乡居民基本医疗保险政策分析

对流动儿童而言，社会适应是一个漫长的过程，这就需要包括教育、医疗等多个领域相应的政策支持。但是，由于历史、资源分配等方面的原因，政策上仍存在着对流动儿童的差别对待；单从教育领域来看，当前流动儿童仍经常因为没有户口而享受不到与户籍儿童同等的义务教育权利。而在医疗卫生领域，目前所施行的城乡居民基本医疗保险政策中也存在政策的盲区，导致在部分情况下流动儿童无法享有政策的保障。

（一）广州地区城乡居民基本医疗保险政策的实施概况

现阶段，城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险相互补充、共同组成我国基本医疗保险体系。根据《广州市社会医疗保险条例》的相关要求，2015年1月12日广州市政府第14届149次常务会议讨论通过《广州市社会医疗保险办法》，该办法要求“建立城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险，满足参保居民多层次的医疗保障需求。”而就2015年3月份起实施的《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）的相关解释，当前广州地区的城乡居民基本医疗保险制度已整合了城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗，将“三险一助”模式发展成基本医疗保险“一站式”服务的保障模式，最大限度体现了制度公平性。因此按照政策规定，城乡居民基本医疗保险的参保人员可以享受住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育相关待遇。于此同时，为了更好推动城乡居民基本医疗保险政策在地方上的施行，广州市政府于2016年初出台了《广州市医疗救助办法》，对符合规定条件的群众予以资助参加社会医疗保险。

（二）城乡居民基本医疗保险政策对广州流动儿童的保障

根据《试行办法》中第二条规定，该办法适用的人员包括两类；一类是“本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校、中小学校的全日制在校学生”，而另一类则是“具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民”。从上述条款中发现，读于本市各级、各类学校的全日制学生都属于城乡居民基本医疗保险的参保人员；换言之，其涵盖了现阶段在读的流动儿童，而这一点恰恰体现了政策的公平性。同时，《试行办法》中第十七条规定了参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，其中第一款明确指出“一级医疗机构 300元，二级医疗机构 600元，三级医疗机构1000元”。由此可见，政策在保障权益上坚持采用低水平起步的原则，兼顾了保障性。

另外，在针对未成年人、学生此类相对弱势群体时，政策也显示出部分的倾向性支持。首先，《试行办法》中第十八条规定了统筹基金支付参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用的比例，其中指出“未成年人及在校学生按一级医疗机构85% 、二级医疗机构75% 、三级医疗机构65% 的比例支付”；而“其他城乡居民按一级医疗机构85% 、二级医疗机构70% 、三级医疗机构55% 的比例支付”。其次，《试行办法》的第二十二条对统筹基金支付参保人员按规定就医发生的普通门诊药品费用标准作了规定，其中第一款规定“未成年人及在校学生在基层选定医疗机构门诊就医按80% 比例支付；经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按50% 比例支付；未经基层选定医疗机构转诊直接到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按40% 比例支付”；同时条例第二款也规定“其他居民在基层选定医疗机构门诊就医按60% 比例支付”；另外条例第四款再次规定“统筹基金支付的普通门诊费用，未成年人及在校学生每人每年不超过1000元，其他城乡居民每人每年不超过600元”。由此可见，未成年人及其在校学生，在住院和普通门诊的费用的报销比例都略高于成年的城乡居民；而且未成年人及其在校学生的普通门诊费用的报销上限也远远高于成年的城乡居民。政策在实施的过程中给予了在校学生更多的支持，而广州地区流动儿童多数为在校学生，如此一来实际上保障了广州流动儿童群体的权益。

值得一提的是，在《广州市社会医疗保险办法》中除了提及城乡居民基本医疗保险，还提出建立城乡居民大病医疗保险的要求。所谓“城乡居民大病医疗保险”，是在基本医疗保险的基础上对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销的政策；其主要目的是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题。而早在2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委就已经发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》并就城乡居民大病保险进行了详细的规定。目前，城乡居民大病医疗保险的适用人群为参加了城乡居民基本医疗保险的人员。如此说来，城乡居民大病保险是城乡居民基本医疗保险的一个延伸，其在功能上强化了对参保城乡居民基本医疗保险人员的保障。而无独有偶，作为对城乡基本医疗政策的地方支持性法规，《广州市医疗救助办法》所规定的救助对象涵盖了“在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生”以及“符合本办法救助条件的非本市户籍困难人员”，救助范围从流动儿童进一步扩大到流动人口。

三、政策分析及其对策

（一）城乡居民基本医疗保险政策实行中存在的不足

从现今施行的《试行办法》来看，一定程度上保障了广州流动儿童参保城乡基本医疗保险的权利，但是政策在施行过程中依然存在种种不足。

第一，政策所涉及的适用人员中存在着真空地带，部分流动儿童无法享有城乡居民基本医疗保险政策的保障。在《试行办法》中虽然将现阶段在读的非户籍学生列为参保人员，保障了这部分在读流动儿童的权益，但却忽略了其他流动儿童权利保障。其中，非本市户籍且非在读的流动儿童就被政策排除在外；特别是学龄前（8周岁以下）的流动儿童，既处于易受伤易患病的年龄阶段却无法享有城乡居民基本医疗保险政策的保障。但是，相同条件下的户籍儿童则完全不会出现类似问题。

第二，与户籍儿童相比，流动儿童享受到政策保障所须的成本较高。由于广州教育资源比较紧张，针对非户籍儿童的入学一般采用积分入学的办法，虽然市内各辖区的积分入学的办法有所差异，但是整体上普遍涉及流动儿童父母的工作年限、社保参保年限、住房情况等。不难理解，纵使城乡居民基本医疗保险政策中适合参保人员涵盖了现阶段在读的流动儿童，但是他们享受到政策保障的成本要高于户籍学生，因为他们在入学之前已经接受了当地教育政策的“筛选”。

第三，政策制定具有一定的倾向性，更多考虑到的是城市发展的需求而非人的发展需求。城乡居民基本医疗保险政策对流动儿童人群的覆盖不足，一定程度上考虑到户籍管理的需求。又例如，与城乡居民基本医疗保险政策相关的《广州市医疗救助办法》，一方面将流动人口列为该办法的适用人员，而另一方面则是申请环节上设置了较为苛刻的达标条件。根据办法规定，外来流动人员若要申请医疗救助，需要满足“在本市工作，持有有效的《广东省居住证》，申请医疗救助前2年已在本市连续缴纳社会保险”一系列的条件。不管是工作稳定性、社保年限等，还是之前提及的以积分入学，这些都是在对流动人员的严格“筛选”，而流动儿童的所能获得保障的多寡完全取决于其父母对流入地城市的贡献程度。因此，城乡居民基本医疗保险政策在实施过程中，一定程度上因为顾及城市的发展问题而忽视了流动儿童的权益。

（二）针对上述弊端的对策分析

于2016年1月3日，国务院正式颁布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，其中就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度并建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出了要求。因此，只有完善与城乡居民基本医疗保险政策和相关的实施办法，才能将流动儿童群体完全纳入政策保障之内，更好的保障其合法权益。

其一，将流动儿童群体完全纳入城乡居民基本医疗保险政策的范畴内。针对上述的政策真空地带，建议加大政策对流动儿童群体的覆盖，即除在校的流动儿童外，其他条件的流动儿童亦可以享受到政策保障。当然，鉴于目前的各条件还未成熟，可以先从降低流动儿童享受政策保障的成本入手，逐步降低流动儿童的政策保障多寡与其父母对城市贡献程度的相关性，最终实现流动儿童与户籍儿童享受同等水准的城乡居民基本保险的政策保障。

其二，对与城乡居民基本医疗保险相关的政策法规中，加大对流动儿童群体的支持程度。如《广州市医疗救助办法》一类的地方支持性法律，可以适当的根据当地流动人口的情况而加大对流动儿童群体的救助程度。一般而言，流动人口拥有的社会资源相比与户籍人口拥有的资源少，所以给予流动儿童群体更多的政策支持，使其能够更好享有医疗卫生领域的服务。

目前，城乡居民基本医疗保险政策实施过程中存在的不足之处，其中既有历史遗留原因，也有社会资源分配的原因。但是，随着城乡居民基本医疗保险制度改革的全面推行，不断借鉴各个地方经验，最终不断完善政策，提高政策的保障程度。

注释：

① 袁晓娇，方晓义，刘杨，蔺秀云，邓林园.流动儿童社会认同的特点、影响因素及其作用[J].教育研究，2010（3）：37-45.

② 曾守锤.流动儿童的社会适应：研究与实务[M].华东理工大学出版社，2012：6.

③ 全国妇联课题组.全国农村留守儿童城乡流动儿童状况研究报告[J].中国妇运，2013（6）：30-34.

参考文献：

[1] 曾守锤.流动儿童的社会适应：研究与实务[M].华东理工大学出版社，2012.

[2] 白丽萍.广州市城镇居民基本医疗保险政策探析[J].医学与社会，2009（5）：5-7.

[3] 范先佐.“流动儿童”教育面临的问题与对策[J].当代教育论坛，2005（4）：27.

[4] 全国妇联课题组.全国农村留守儿童城乡流动儿童状况研究报告[J].中国妇运，2013（6）：30-34.

[5] 袁晓娇，方晓义，刘杨，蔺秀云，邓林园.流动儿童社会认同的特点、影响因素及其作用[J].教育研究，2010（3）：37-45.

[6] 周皓，荣珊.我国流动儿童研究综述[J].人口与经济，2011（3）：94-103.

[7] 裴林亮.城市流动儿童社会适应的社会工作干预[D].南京：南京大学，2012.

[8] 王文慧.流动儿童城市适应的社会工作服务研究——以长沙市芙蓉区N小学为例[D].广西：广西师范学院，2013.

[9] 腾讯网.流动儿童的生存现状及问题[N].腾讯网，2012-08-13.

[10] 新浪网.434万！流动儿童数量广东居首[N].新浪网，2013-05-11.