张　瑜　高少青　徐海容（佛山市第一人民医院麻醉科　佛山　528000）

不同浓度瑞芬太尼复合右美托咪定在老年患者纤支镜检查中的比较

张瑜高少青徐海容（佛山市第一人民医院麻醉科佛山528000）

摘要：目的：本研究比较不同浓度瑞芬太尼靶控输注复合右美托咪定在老年患者纤维支气管镜检查术中应用的安全性。方法：75例拟行纤支镜检查术的老年患者随机分为3组，各组均于检查前15min静脉注射右美托咪定1μg/kg，后以0.6μg/kg·min维持至检查结束。A组血浆靶控输注瑞芬太尼2ng/mL；B组3ng/mL；C组4ng/mL。待瑞芬太尼达到血药浓度后入镜，到达声门、气管内时予2%利多卡因表麻，总量不超过10mL。纤支镜达到隆突后各组均调整瑞芬太尼浓度为2ng/mL，术中根据患者体动和咳嗽情况每次增减瑞芬太尼血浆靶控浓度0.5ng/mL至检查结束。记录患者的SpO2、MAP、HR、低氧血症发生率，患者满意度评分。结果：A组在T2和T3时的MAP大于B、C组及T0时。A组T1和T2时的HR大于B、C组，B组T1和T2时的HR大于C组。A组T2的HR大于T0，B组T1的HR小于T0，C组T1、T2及T3的HR小于T0。C组术中平均SPO2、最低SPO2均低于A、B组，低氧血症例数高于A、B组。A组满意度小于B组和C组。结论：靶控输注瑞芬太尼3ng/mL复合右美托咪定用于老年患者纤支镜检查具有更大优越性，与其他浓度相比，可减少血压、心率波动，减少术中低氧血症发生，提高患者满意度。

关键词：纤维支气管镜 靶控输注 右美托咪定 瑞芬太尼

纤维支气管镜（纤支镜）是一种侵入式诊断性检查技术，它的麻醉和镇静方法是内镜操作中最有挑战性的。目前主要报道的有咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定和阿片类药联合应用和局部麻醉药实施适度镇静。有文献报道纤支镜检查时常规镇静30% ～50%的患者术中出现低氧血症，表现为较长时间或一过性SPO2低于90%［1］。老年患者常合并有肺部和心血管慢性疾病，术中出现低氧血症和循环波动的几率增加。本研究比较了不同靶控输注浓度的瑞芬太尼复合右美托咪定用于老年患者纤支镜检查术的安全性。

1资料和方法

1.1一般资料：本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。选择75例年龄60～90岁行纤支镜检查患者，按随机数字表法分为3组。排除标准：ASA＞III级，呼吸衰竭、严重肝肾功能损伤，静息状态下需吸氧支持，严重心血管疾病。

1.2方法：检查前禁食禁饮6h，开放外周静脉。常规检测平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），鼻导管吸氧，氧流量为5L/min，2%利多卡因3mL表面麻醉。各组均检查前15min静脉注射右美托咪定1μg/kg，继以0.6μg/kg·min维持至检查结束。A组采用Minto模型血浆靶控输注瑞芬太尼2ng/mL；B组3ng/mL；C组4ng/mL。待瑞芬太尼达到血药浓度后入镜，到达声门、气管内时予2%利多卡因表麻，总量不超过10mL。当纤支镜到达隆突后各组均调整瑞芬太尼浓度为2ng/mL，术中根据患者体动和咳嗽情况每次增减瑞芬太尼血浆靶控浓度0.5ng/mL至检查结束。检查过程中如果患者HR＜60次/min，或血压低于基础值30%，应注射阿托品或麻黄素进行处理。

1.3观察指标：记录患者入室时（T0）、达到血药浓度时（T1）、过声门时（T2）、到达隆突时（T3）、术毕30min（T4）5个时间点的HR、MAP和SpO2；记录术中最低SpO2和低氧血症例数（SpO2＜95%），术后调查患者的舒适度（视觉模拟评分：非常痛苦为1分，非常舒适为10分）。

1.4统计学方法：采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用非配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用X2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

三组患者性别、年龄、身高、体重及检查时间差异无统计学意义。

A组在过声门时和到隆突时的MAP大于B、C组及入室时（P＜0.05），B、C两组间的MAP无明显差异（P＞0.05），B、C组术中各时点与入室时MAP无明显差异（P＞0.05）。A组达到血药浓度时和过声门时的HR大于B、C组（P＜0.05），B组达到血药浓度时和过声门时的HR大于C组（P＜0.05）。A组过声门时的HR大于入室时（P＜0.05），B组达到血药浓度时的HR小于入室时（P＜0.05），C组达到血药浓度时、过声门时及到隆突时的HR小于入室时（P＜0.05）（表1）。

C组术中平均SPO2、最低SPO2均低于A、B组（P＜0.05），低氧血症例数高于A、B组（P＜0.05）。A、B组间平均SPO2、最低SPO2、低氧血症例数无明显差异（P＞0.05）。A组满意度（5.4±2.5）小于B组（7.5±2.1）和C组（7.9±1.6），（P＜0.05）。A、B组间患者满意度无明显差异（P＞0.05）（表2）。

表1三组血压和心率比较

表2三组SPO2和低氧血症发生率的比较

3讨论

纤支镜检查术为门诊侵入性检查，对患者气道的刺激非常大，要求麻醉诱导迅速、效果确切安全。老年人常患有慢性支气管炎、肺气肿、COPD，甚至肺癌等肺部疾病，需要纤支镜明确诊断、吸痰、灌洗治疗等。由于老年人常合并心血管疾病，术中容易出现血流动力学的波动，引发严重后果。

右美托咪定作为选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛、呼吸抑制少等特点。它能有效地预防组胺释放引起的支气管收缩，降低气道反应性，抑制插管刺激，减少心血管不良事件［2］。瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动药，起效迅速，消除半衰期和持续输注半衰期短，长时间输注体内无蓄积，具有良好的镇痛效果。有报道右美托咪定、瑞芬太尼联合用于清醒气管插管取得良好效果［3］。研究中B、C组过声门和到隆突时MAP、HR与入室时无明显差异，证明两者联合用药可以起到协同作用，减少入镜的刺激，减少老年患者的不良心血管反应。而A组过声门时和到隆突时的MAP高于B、C组及入室时，过声门时HR高于B、C组及入室时，说明靶控输注浓度2ng/mL的瑞芬太尼浓度过低，镇静深度不足，因此心血管反应较大。有研究显示瑞芬太尼镇静浓度为3.20μg/L，清醒插管时浓度为3.74μg/L，呼吸抑制浓度5～8μg/L［4］。低剂量瑞芬太尼对血压和心率的影响轻微，变异率小（2%～8%），未见明显血流动力学改变［5、6］。这与研究中靶控输注浓度3ng/mL和4ng/mL可以获得更好的血流动力学变化和患者满意度是一致的。年龄60～85岁的患者，瑞芬太尼分布容积下降25%，清除率下降33%，剂量应酌情减量［7］。研究中C组的平均SPO2、最低SPO2和低氧血症例数均高于A、B组，这说明瑞芬太尼靶控输注浓度4ng/mL对合并呼吸系统疾病的老年患者具有明显的呼吸抑制作用。右美托咪定可降低交感神经紧张度，增强迷走神经冲动，从而产生剂量依赖性心动过缓［8］，同时瑞芬太尼也有减慢心率的作用。研究中各组达到血药浓度时及C组术中的心率减慢与两者协同作用有关，而且呈现剂量相关性。

综上所述，靶控输注浓度3ng/mL的瑞芬太尼复合右美托咪定用于老年患者纤支镜检查术具有血流动力学平稳、呼吸抑制少、低氧血症发生率低、患者满意度高等优点，适合临床推广。

参考文献

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中图分类号：R614

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）07-0099-02