李月琴

【摘要】 目的 为了保证先天性唇腭裂患儿术中的安全， 寻找一种安全可靠的麻醉方法。方法 回顾性分析64例年龄为3个月～3岁的先天性唇腭裂患儿的临床资料， 对其进行麻醉修补术的麻醉过程及效果进行分析。结果 64例患儿均未出现困难气道， 均于静脉诱导下成功气管插管。插管时和手术开始时患儿的心率、血压情况比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）。因丙泊酚会导致诱导后血压下降， 体循环阻力降低， 心率下降且心输出量轻微减少。其余时间点患儿的心率及平均动脉压比较差异无统计学意义（P>0.05）。整个过程中血氧饱和度（SPO2）无变化；手术过程安全平稳。手术结束前3～5 min停药， 手术结束后拔管时间为4～9 min， 苏醒时间为5～10 min。未见误吸、窒息等危重情况。结论 丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷复合麻醉下异形导管气管插管应用于小儿先天性唇腭裂修补术是安全而又有效的方法。

【关键词】 先天性唇腭裂修补术；瑞芬太尼；七氟烷；异形气管导管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.144

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年4月～2016年1月收治的年龄为3个月～3岁的先天性唇腭裂患儿64例。美国麻醉医师协会（ASA）I～II级[1]， 其中男33例， 女31例， 体重6～15 kg。术前心电图、胸片及其他化验检查未见异常。

1. 2 麻醉方法 全部患儿术前2 h之前仍可喂少量清饮料， 全母乳喂养的小婴儿可哺乳至术前4 h[2]。术前30 min常规肌内注射（肌注）阿托品0.02 mg/kg， 入室后建立静脉通路， 常规监测无创血压、心电图、SPO2、呼气末二氧化碳（PETCO2）等。诱导为丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg， 快速诱导后经口插入异形气管导管。对于可能存在气道困难者采用七氟烷吸入诱导， 成功气管插管后追加肌松与芬太尼。用1/4小纱布折叠后垫于异形导管下面并用留置针薄膜固定于下唇中间， 弯头向下。麻醉机控制呼吸， 术中氧流量2 L/min， 潮气量为10 ml/kg， 呼吸频率16～24次/min。诱导结束后经直肠给予扑热息痛40 mg/kg， 以缓解术后的疼痛。术中麻醉维持为2%～3%七氟烷吸入加瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）泵注。并根据术中血流动力学状况适当调整麻醉深度。术毕停用所有的药物， 高流量吸氧6～8 ml/min， 以加速肺内残余七氟烷的排出。待患儿自主呼吸平稳， 潮气量达7 ml/kg， 吸空气能维持SPO2 95%以上时， 取侧卧位边吸引边拔除气管导管。在苏醒室内吸氧留观， 体位为侧卧位。若有口咽部出血及分泌物时及时给予吸除以防误吸， 苏醒后护送至病房。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

64例患儿均未出现困难气道， 均于静脉诱导下成功气管插管。插管时和手术开始时患儿的心率、血压情况比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）。因丙泊酚会导致诱导后血压下降， 体循环阻力降低， 心率下降且心输出量轻微减少。其余时间点患儿的心率及平均动脉压比较差异无统计学意义（P>0.05）。整个过程中SPO2无变化；手术过程安全平稳。见表1。手术结束前3～5 min停药， 手术结束后拔管时间为4～9 min， 苏醒时间为5～10 min。未见误吸、窒息等危重情况。

3 讨论

单独发生的唇腭裂是一种多基因遗传所致的先天畸形， 与染色体畸变和单基因突变所引起的唇腭裂不同， 即后者多伴有其他组织和器官的多发畸形而常以综合征的形式出现[3-5]， 唇腭裂的发病率约为千分之一。手术治疗为唯一的治愈方法， 因此术前对气道的评估非常重要。一般主张在患儿说话前及时手术， 以便能更好的配合语音训练， 让患儿术后的发音更接近正常人。因此手术时往往为低年龄组患儿， 手术部位又位于气道入口处， 有误吸分泌物及血液的风险。手术结束时又需要做到患儿能尽早平稳苏醒。因此， 选择恰当的麻醉药物及合理有效的麻醉方法是高质量麻醉的关键。①因为该手术部位位于咽喉， 所以气管插管为必须手段。由于小儿喉部组织疏松， 术中手术操作易引起术后喉头水肿。而应用带囊异形导管， 既易于固定， 不易移位、折管和脱管、被压迫、不拖拽口角、不遮挡手术视野[6]。可以大大减少术后喉头水肿及误吸的发生率。②七氟烷作为一种新型的吸入麻醉药， 血气分配系数为0.63， 麻醉诱导苏醒快， 对呼吸道刺激小， 不引起呛咳、支气管痉挛， 不增加气道分泌物， 经呼吸道排出， 体内蓄积少， 对循环呼吸抑制轻微， 不增加心肌应激性， 很少引起心律失常， 具有安全的吸入麻醉条件。同时七氟烷的优势还在于小儿可耐受高浓度吸入并可协助加强肌松药的作用。不论手术时间长短， 对低龄患儿均可以无需追加肌松， 为良好的苏醒创造了条件。③顺式阿曲库铵是一效能强、中时效的非去极化肌松药。通过HOfman消除， 不为血浆胆碱酯酶水解。顺式阿曲库铵的恢复特性不受单次剂量和输注时间的影响[7]。用于小儿可产生有效、安全、均一的肌松作用。⑤瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片受体激动剂， 清除率不依赖肝肾功能， 无论静脉输注时间长短， 其血药浓度减半的时间始终在4 min以内， 其消除半衰期3～10 min， 与剂量和注射时间无关。缺点是停止输注后没有镇痛效应。所以诱导后予扑热息痛肛塞以加强术后镇痛。

综上所述， 七氟烷复合瑞芬太尼静吸麻醉用于先天性唇腭裂手术具有诱导迅速， 术中平稳， 术毕苏醒快速的优点。而且因为复合瑞芬太尼， 所以七氟烷的浓度相比单纯的七氟烷吸入要低。而低浓度与高浓度相比， 躁动少， 并减少了麻醉药物用量。同时诱导后镇痛药的应用有效减少了术毕患儿因为疼痛而导致的躁动， 提高了术中和术后的舒适性。联合应用异形导管又减少了误吸与术后喉头水肿的发生率。大大提高了麻醉的安全性与满意度。所以这是一个值得推广的麻醉方法。

参考文献

[1] 田玉科. 小儿麻醉呼吸管理的研究进展. 中华麻醉学杂志， 1999， 19（8）：511-512.

[2] 刘建宁. 唇腭裂手术小儿困难气道的麻醉处理. 临床麻醉学杂志， 2009， 25（7）：621-622.

[3] 安刚. 婴幼儿麻醉学. 北京：人民卫生出版社， 2002：425-427.

[4] 邱蔚六. 口腔颌面外科理论与实践. 北京：人民卫生出版社， 1998：828-864.

[5] 杨艳华， 李文革， 王继伟， 等. 异形气管导管用于小儿先天性唇腭裂手术麻醉的临床观察. 临床麻醉学杂志， 2010， 26（3）：

270-271.

[6] 戴体俊. 麻醉药理学. 北京：人民卫生出版社， 2005：69-75.

[7] 肖爱国. 七氟醚浓度对小儿全麻苏醒期躁动发生率的影响. 医学临床研究， 2010， 27（4）：702-704.

[收稿日期：2016-04-06]