朱苗苗+黄科昌++陈乃葆

[摘要] 目的 研究羟考酮复合右美托咪定辅助颈丛神经阻滞下甲状腺切除手术麻醉的临床效果。 方法 将ASAⅠ～Ⅱ级60例行甲状腺切除的患者随机分为羟考酮复合右美托咪定组（D组）和右美托咪定组（C组），各30 例。D组取羟考酮5 mg于颈丛神经阻滞前10 min缓慢静注，随后静脉注射负荷量的右美托咪定0.5 μg/kg，输注时间10 min，继续以0.2 μg/（kg·h）速度持续泵注维持至缝皮；C组不予注射羟考酮，其他用药一致。监测记录两组患者T0、T1、T2及T3时点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、麻醉满意度。 结果 两组T0时点MAP、HR差异均无统计学意义（P均>0.05）。T1、T2、T3时点，两组MAP、HR差异均有统计学意义（P均<0.05）；在T2及T3时点，C组 MAP、HR明显高于T1时点，差异均有统计学意义（T2与T1时点MAP比较，t=10.527，P<0.05，与T1时点HR比较，t=12.712，P<0.05；T3与T1时点MAP比较，t=11.245，P<0.05，与T1时点HR比较，t=10.155，P<0.05）。D组患者满意度高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 羟考酮复合右美托咪定辅助用于颈丛神经阻滞麻醉能够减轻甲状腺切除术术中应激反应所导致的血流动力学变化。

[关键词] 羟考酮；右美托咪定；颈丛神经阻滞；应激反应；甲状腺切除术

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0104-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of oxycodone combined with dexmedetomidine in anesthesia of thyroid surgery under cervical plexus nerve block. Methods A total of 60 patients who were given thyroidectomy with ASA I toⅡgrade were randomly divided into oxycodone combined with dexmedetomidine group （group D） and dexmedetomidine group （group C）， each with 30 cases. Patients in group D were given oxycodone 5 mg i.v. at 10 min before cervical plexus nerve block， and then given intravenous injection of load capacity of dexmedetomidine 0.5 μg/kg for 10 min， which was continuously pumped at 0.2 μg/（kg·h） until skin closure. Patients in group C were given same procedures except that of oxycodone. The MAP， HR， and satisfaction of anesthesia at T0， T1， T2， and T3 were monitored and recorded. Results There was no significant difference in MAP or HR at T0 between two groups（P>0.05）. At T1， T2， and T3， there were significant differences in MAP and HR between two groups（P<0.05）. The MAP and HR of group C were significantly higher at T2 and T3 than T1（MAP： T2 vs T1， t=10.527， P<0.05，T3 vs T1， t=11.245， P<0.05， HR： T2 vs T1， t=12.712， P<0.05；T3 vs T1， t=10.155， P<0.05）. The satisfaction in group D was significantly higher than that in group C（P<0.05）. Conclusion Application of oxycodone combined with dexmedetomidine in anesthesia of thyroid surgery under cervical plexus nerve block can relieve the hemodynamic change casued by stress reaction.

[Key words] Oxycodone； Dexmedetomidine； Cervical plexus nerve block； Stress reaction； Thyroidectomy

颈丛神经阻滞麻醉用于甲状腺切除术可以保证患者术中的清醒与应答，但患者因恐惧和焦虑易造成交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加[1]、颈丛神经阻滞后易出现血压高、心率快等表现，因此对麻醉方案有一定要求。右美托咪定作为一种α2-肾上腺素能受体激动药，其镇静镇痛作用显著，但是它对α1受体的作用较弱，对患者心血管系统的稳定性起改善作用，且对呼吸影响小[2，3]。羟考酮静脉给药的镇痛效能与吗啡相似，可防止中枢神经敏感化，起到超前镇痛的效果[4，5]。本研究中拟用羟考酮复合右美托咪定辅助颈丛神经阻滞下行甲状腺切除手术，观察其对甲状腺切除手术患者的血流动力学稳定性的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2015年12月～2016年4月择期行甲状腺切除手术的患者60例，美国麻醉医师协会ASA（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，无相关禁忌证，均获得患者及其家属知情同意并签署知情同意书。采用数字表抽取法随机分为D组和C组，每组各30例。D组男12例，女18例；年龄30～56岁，平均（40.67±2.12）岁；体质量指数（BMI）（19.47～21.75）kg/m2，ASA分级Ⅰ级11例，Ⅱ级19例。C组男14例，女16 例；年龄29～55岁，平均（39.97±2.72）岁；BMI（18.65～21.61）kg/m2，ASA分级Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，两组患者的性别、年龄、身高等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在入手术室后监测平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率（HR）。D组取羟考酮（批号：AY964，萌蒂中国制药有限公司）5 mg于颈丛神经阻滞前10 min缓慢静注，C组不给予药物。右美托咪定（批号：15092832，江苏恒瑞医药股份有限公司）均于神经阻滞前10 min以0.5 μg/kg剂量泵注10 min，继而以0. 2 μg/（kg·h）的速度维持麻醉至手术结束。具体局麻药物为0.875%罗哌卡因15 mL+2%利多卡因15 mL混匀。颈丛神经阻滞方法：手术操作相对复杂一侧颈深丛注药6～8 mL，对侧深丛为2～4 mL，后退针至浅筋膜，对浅丛加以阻滞，每侧均8～10 mL。

1.3 观察指标

观察并记录患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。分别记录：进入手术室时（T0）、颈丛神经阻滞前（T1）、颈丛神经阻滞后（T2）以及手术结束时（T3）的MAP、HR，以及手术时长、术中是否可唤醒、术后清醒时间、不良反应。术中依据视觉模拟评分法[6]（VAS）评定麻醉满意程度，分为3级：Ⅲ级为疼痛（7～10分），不能够耐受；Ⅱ级为轻度疼痛（3～6分），但能够耐受；Ⅰ级为无疼痛（0～2分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不同时点进行方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组血流动力学变化比较

两组患者T0时点 MAP、HR差异无统计学意义（P>0.05）。C组患者在T2、T3时点的MAP、HR明显高于其在T1时点的MAP、HR，差异有统计学意义（T2与T1时点MAP比较，t=10.527，P<0.05，与T1时点HR比较，t=12.712，P<0.05；T3与T1时点MAP比较，t=11.245，P<0.05，与T1时点HR比较，t=10.155，P<0.05）；在T1、T2、T3时间点D组患者的MAP、HR明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。2.2两组麻醉满意程度比较

D组的麻醉满意程度Ⅲ级2例（7%），Ⅱ级8例（27%），Ⅰ级20 例（66%）；C组的麻醉满意程度Ⅲ级为7例（23%），Ⅱ级18例（60%），Ⅰ级为5例（17%），两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

甲状腺切除术的麻醉既要求有良好镇痛镇静，还要保证患者处于可唤醒状态，随时确认患者能够发声，以防止损伤喉返神经的正常功能。虽然颈丛神经阻滞简单易操作，对呼吸循环系统的影响相对于全身麻醉要小，但它依然存在缺点，据相关研究称颈丛神经阻滞并不能完全避免手术创伤引起的应激反应[7]；颈丛神经阻滞可出现迷走神经被阻滞的风险，继而会导致心率增快、血压升高等心血管系统表现。因此术中常需辅助静脉镇痛镇静药物来提高患者耐受程度，目前常用咪唑安定复合舒芬太尼来辅助麻醉[8]。但是该两种药物的组合对呼吸抑制有协同作用[9]，而且依然不能完全抑制手术过程中的应激反应。作为一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动药，右旋美托咪定的镇痛、镇静以及抑制交感神经活性等作用显著，其与α2-肾上腺素能受体的亲和力高于可乐定[10]，其对呼吸功能几乎无抑制作用。盐酸羟考酮是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，是阿片受体混合激动剂，可以同时激动κ受体和μ受体，且具有易透过血脑屏障、起效迅速、消除半衰期较长、不良反应轻微、对血流动力学影响较小的特点，目前在各种疼痛治疗中得到广泛应用[11]。

患者机体出现的明显应激反应，可以通过MAP 及HR的波动情况体现应激的强弱。结果表明：D组患者在T1时点的MAP、HR明显低于C组，且差异有统计学意义（P<0.05），表明麻醉前提前泵注右旋美托咪定通过选择性激动脑干蓝斑，该部位是α2-肾上腺素能受体最密集区域，负责调解觉醒与睡眠，又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，起到了调控伤害性神经递质的重要作用，可以有效减少麻醉和手术刺激引起的交感神经兴奋，降低血浆儿茶酚胺浓度和交感神经张力[12，13]。据相关研究称，无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被语言刺激唤醒，可进行合作与交流，刺激消失后又很快进入睡眠状态[14]，适用于该类手术。在T2、T3时点，C组患者的MAP、HR均明显升高，与T1时点比较，差异具有统计学意义（P<0.05），说明C组患者仅凭颈丛神经阻滞加右美托咪定强化麻醉还是不能完全抑制手术应激反应。与C组比较，D组患者的MAP低于C组、HR慢于C组，D组患者的麻醉满意程度明显高于C组（P<0.05），提示术前辅助应用羟考酮可起到超前镇痛作用，通过干预外周和中枢敏感化来阻断疼痛的传递和放大，达到减轻术中应激反应的作用[15，16]。

综上所述，羟考酮可以有效镇痛的同时不抑制呼吸，右美托咪定能够有效降低交感神经张力，既有良好的镇静效果，且无呼吸抑制并可降低不良反应的发生，因此羟考酮复合右美托咪定用于辅助颈丛神经阻滞麻醉在甲状腺切除手术中的效果确切，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-06-05）