刘晴晴++韦战红+吕华燕

[摘要] 目的 评估HC视频喉镜联合纤维支气管镜在预测困难气道双腔支气管导管（double-lumen tube，DLT）插管中的应用效果。 方法 选择择期DLT插管后行胸科手术的患者80例（ASAⅠ或Ⅱ级，Mallampati Ⅲ或Ⅳ级），随机分为A组（n=40）和B组（n=40）。A组选用HC视频喉镜联合纤维支气管镜引导行双腔支气管插管。B组选用HC视频喉镜下直接行双腔支气管插管。两组插管完成后用纤维支气管镜定位。记录两组声门显露分级、气管插管时间、气管插管一次成功率、咽喉疼痛发生率及血流动力学的变化。 结果 两组在声门显露分级、气管插管时间方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组一次性气管插管成功率较B组高，术后咽喉痛发生率较B组低，差异有统计学意义（P<0.05），A组气管插管时的HR、MAP较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 HC视频喉镜联合纤维支气管镜行双腔支气管插管在预测困难气道中可以降低插管难度，减少插管相关并发症。

[关键词] 视频喉镜；纤维支气管镜；困难气道；气管插管

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0100-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of HC videolaryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope for double-lumen tube（DLT） intubation in patients with predictable difficult airways. Methods 80 patients（ASAⅠ-Ⅱ， modifide Mallampati grade III-IV ） scheduled for thoracotomy with double-lumen tube intubation were slected and randomly divided them into Group A and Group B， 40 cases in each group. Group A was placed DLT to bronchus by videolaryngoscope and fiberoptic bronchoscope while group B was placed DLT to bronchus directly by HC videolaryngoscope. Both groups used fiberoptic bronchoscope to fix position of DLT. Grades of glottis view， tracheal intubation time， the successful rate of tracheal intubation at first attempt， incidence of throat pain and the hemodynamic changes of both group were recorded. Results There were no statistically significant differences in glottis exposure view and tracheal intubation time between two groups（P>0.05）. The first successful rate of tracheal intubation at first attempt was higher and incidence of throat pain was lower in group A（P<0.05）. The evaluating level of HR and MAP in group A was significantly lower than that of group B at intubation（P<0.05）. Conclusion HC Videolaryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope for DLT intubation in patients with predictable difficult airway reduces the difficulty of intubation and the complication of the intubation.

[Key words] Videolaryngoscope； Fiberoptic bronchoscope； Difficult airways； Tracheal intubation

双腔支气管（double-lumen tube，DLT）插管技术因其肺隔离效果好而广泛应用于胸外科手术。目前临床上一般用直接喉镜行DLT插管，然后用纤维支气管镜定位。由于DLT粗而且材质硬，弯曲曲度不够理想，应用普通直接喉镜插管时，常会导致DLT插入声门困难[1]，尤其对于Mallampati Ⅲ或Ⅳ级预测有插管困难风险的患者。临床研究表明，视频喉镜在正常气道和Mallampati Ⅲ或Ⅳ级的患者行双腔支气管插管均能明显缩短插管时间，减少插管并发症，提高一次性插管成功率[2，3]。但是仍有一部分患者即使应用视频喉镜也很难暴露声门一次性完成气管插管。本研究拟比较HC视频喉镜联合纤维支气管镜与单用HC视频喉镜用于预测困难气道患者DLT插管的效果，为临床DLT插管提供参考。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年12月～2015年12月于我院择期行胸外科手术的患者80例，患者ASAⅠ～Ⅱ级，Mallampati 分级Ⅲ或Ⅳ级，性别不限，年龄25～75岁，体重45～89 kg，排除张口度<2 cm、面罩通气困难以及有严重高血压、冠心病史的患者。采用随机数字表法将其分成A组和B组，每组40例。A组采用HC视频喉镜联合纤维支气管镜引导行双腔支气管插管；B组直接采用HC视频喉镜行双腔支气管插管。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，与患者及家属签订知情同意书。两组患者的性别、年龄、体重、张口度、甲颏间距、Mallampati分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有患者术前未使用药物，入手术室后常规监测BP、ECG、HR、SpO2，和BIS。局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管，输注乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）。桡动脉穿刺置管连续监测有创动脉压。麻醉诱导前10 min静脉注射戊乙奎醚0.3 mg，麻醉诱导时顺序静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，面罩给氧，手控呼吸。患者BIS值降至45～65之间，下颌松弛后插入双腔支气管导管（女性35F，男性37F）。视频喉镜及纤维支气管镜均由有两位有经验的麻醉医生操作。A组一人打开HC视频喉镜显示屏，右手打开患者口腔，左手将HC视频喉镜沿舌正中置入口腔，使镜片沿舌体表面缓缓下滑至咽部，在显示屏上看到会厌后，将镜片前端置入会厌谷并轻轻挑起会厌，通过显示屏观察声门显露情况。另一人用无菌石蜡油涂抹纤维支气管镜及双腔支气管导管下段，DLT内不放置导丝，将纤维支气管镜插入双腔管中带套囊的管腔中，纤维支气管镜前端伸出双腔管，在视频喉镜观察下将纤维支气管镜前段置于会厌下声门口处，再通过纤维支气管镜的显示器观察纤维支气管镜前端与声门的位置关系，调整纤维支气管镜曲度，通过声门，进入气管，然后固定纤维支气管镜，将DLT插入声门，退出纤维支气管镜，根据不同的双腔管类型，向左或右旋转90°，继续推进双腔管，插入合适深度后，将气管导管套囊充气后连接呼吸机，进行呼吸机支持通气，并监测呼吸末二氧化碳波形，放置牙垫并固定导管。B组DLT内放置导丝，先将DLT头端弯曲成60°角，然后将视频喉镜沿舌正中插入口腔，通过观察显示屏，将镜片前端放于会厌谷并上提会厌，评估声门显露情况，右手将带有管芯，前端弯曲成60°的双腔管沿镜片右侧插入口腔，通过观察显示屏，调整导管头端对准并进入声门，拔出管芯，根据不同的双腔管类型，向左或右旋转90°，继续推进双腔管，插入合适深度后，将气管导管套囊充气后连接呼吸机，呼吸机支持通气，并监测呼吸末二氧化碳波形，放置牙垫并固定导管。

两组完成插管后，用纤维支气管镜调整导管位置：左侧双腔支气管导管插管完成后从DLT接头侧管端的小孔插入纤维支气管镜，看见隆突后，调整导管位置，使支气管端位于左总支气管内，可以看到蓝色套囊充气后仍然在隆突下方、左总支气管内；可以看到对侧总支气管开口清晰。然后再将纤维支气管镜从主导管侧的小孔插入，在支气管端清晰的看到左侧肺叶支气管的开口。对位右侧双腔管时，从DLT接头侧管端的小孔插入纤维支气管镜，看见隆突后，调整导管位置，使支气管端位于右总支气管内，可以看到蓝色套囊充气后仍然在隆突下方、右总支气管内。然后再将纤维支气管镜从主导管侧的小孔插入，需在支气管端侧孔清晰的看到右上叶的开口，在支气管端看到右下叶支气管开口。当气管插管时间>180 s或者插管过程中患者SpO2≤90%时，立即终止插管操作，给予面罩正压通气，待患者SpO2≥98%后再次气管插管。气管插管2次未成功，视为气管插管失败，改用其他方法插管。

1.3 观察指标

Cormack-Lehane声门显露分级（分级标准[4]：Ⅰ级，可见声门前后联合；Ⅱ级，只可见声门后联合；Ⅲ级，只可见会厌；Ⅳ级，只可见软腭），气管插管时间（从可视喉镜进入口腔至检测到呼吸末二氧化碳波形证实插管成功的时间），气管插管一次成功率，术后第2天咽喉疼痛的发生率，诱导前、诱导后、插管即刻及插管后5 min的平均动脉压和心率。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用单因素方差分析或t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者气管插管情况及插管相关不良反应发生率的比较

两组声门显露分级、气管插管时间无明显差异；与B组比较，A组气管插管一次成功率较高，咽喉疼痛发生率较少（P<0.05）。

2.2 两组患者血流动力学变化比较

与诱导前相比，诱导后两组的HR、MAP均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；与诱导后相比，插管即刻两组的HR、MAP明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），与插管即刻相比，插管后5 min两组的HR、MAP均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。诱导前及诱导后两组的HR、MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05），气管插管即刻A组的HR、MAP较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）；插管后5 min，A组的MAP较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

临床麻醉中困难气道处理失败常会导致非常严重的后果，近年来视频喉镜和纤维支气管镜技术的应用，显著提高了气管插管的成功率。已有研究发现GlideScope喉镜降低了困难气道的插管难度[5]。HC视频喉镜根据亚洲人咽喉部解剖特点设计，前端安装有高清晰度微型摄像头，通过光电信号传导，将咽部结构清晰放大到显示屏上，大大减少了视野盲区范围，增大操作者视野范围，降低了对口、咽、喉3条轴线重叠度的要求及上提喉镜的力度，从而减少了对咽喉部的刺激，改善声门的暴露程度，降低插管引起的应激反应，提高气管插管的成功率的同时减少了插管相关并发症的发生[6-9]。纤维支气管镜被美国麻醉医师协会推荐用于困难气道[10]，其柔韧性好，对患者体位要求不高，操作过程在直视下进行，视野清晰，可以调整镜头方向，使在传统喉镜下不能显示的声门得以清晰的暴露，具有操作简便、损伤小、成功率高的优点[11]。熟练使用纤维支气管镜需要很长时间的学习和实践，相较而言，可视喉镜更容易使用。在临床实际应用时我们发现，单独使用纤维支气管镜引导气管插管常因纤维支气管镜视野较小，麻醉状态下的患者肌肉松弛阻塞口咽部气道，纤维支气管镜头端容易偏向一侧，不容易找到会厌及声门而增加插管时间及难度。已有研究发现视频喉镜联合纤维支气管镜用于气管插管能明显提高插管成功率[12-15]，亦有研究发现GlideScope视频喉镜联合纤支镜应用于双腔支气管插管能缩短插管时间，提高首次插管成功率，降低插管难度[16]，但两者联合用于困难气道双腔支气管插管的效果未见报道。本文将视频喉镜和纤维支气管镜结合，发挥各自优点，在Mallampati 分级Ⅲ或Ⅳ级患者中行双腔支气管插管，气管插管一次成功率为100.0%。

双腔支气管插管技术广泛应用于胸外科手术，操作时一般先用直接喉镜或视频喉镜行双腔支气管插管，再用纤维支气管镜定位。喉镜显露困难是气管插管失败最常见的原因之一。在手术室行气管插管的患者2%～8%存在显露困难[17]。Aziz等[18]多中心研究显示，GlideScope视频喉镜总体插管成功率为97%，在预测困难气道患者的成功率为96%。在美国麻醉医师协会2011版《困难气道处理指南》中，使用视频喉镜行初始插管被列为困难气道插管策略[19]。尽管视频喉镜的应用提高了插管的成功率，但仍有一部分患者即使用视频喉镜也无法看到声门，导致气管插管困难的发生。而在这一类患者中进行双腔支气管导管插管，更容易对声带、咽喉、气管、支气管等造成损害，导致声音嘶哑和咽喉痛[20]。

从本研究的结果来看：①两组的气管插管时间无明显差异。原因可能是本研究中纤维支气管镜的操作者为高年资麻醉主治医师，能熟练地使用纤维支气管镜行气管插管。②可视喉镜联合纤维支气管镜组的一次性插管成功率明显高于可视喉镜组，而术后咽喉疼痛发生率低于可视喉镜组，插管即刻的HR、MAP明显低于可视喉镜组。原因可能为在困难气道中，视频喉镜联合纤维支气管镜能更好地暴露声门，使插管过程更顺利。在一些声门暴露困难的患者插管过程中，使用视频喉镜也仅能看到会厌，经常使用更大的力量挑起会厌使声门更大程度地暴露，有时这种方法也无济于事，或者仅能看到声门后联合，因此需凭经验进行盲探插管，但双腔支气管导管的材质粗硬，盲探插管对喉头的刺激及损伤较大。联合使用纤维支气管镜后，即使在可视喉镜下仅能看到会厌，将纤维支气管镜的头端放置在会厌下，利用纤维支气管镜头的视野就可以很容易看到声门，调整弯曲角度进入声门后并引导插管，降低了插管难度，提高了插管成功率，同时也减轻了暴力上挑会厌及盲探插管造成的咽喉损伤及HR 、MAP的剧烈变化。

综上所述，与单纯使用HC视频喉镜行双腔支气管插管比较，在Mallampati Ⅲ级以上的患者中HC视频喉镜联合纤维支气管镜引导DLT插管声门暴露更佳，能明显提高一次性插管成功率，减轻插管时的应激反应，并能减少插管相关并发症，值得临床推广。

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（收稿日期：2016-03-28）