李瑞成，马鸿祥

(1.河南中医学院第三附属医院耳鼻喉科，河南 郑州450008； 2.河南中医学院图书馆古籍特藏部，河南 郑州450046)



·临床报道·

辨证加减治疗虚火乳蛾急性发作1例

李瑞成1，马鸿祥2

(1.河南中医学院第三附属医院耳鼻喉科，河南 郑州450008； 2.河南中医学院图书馆古籍特藏部，河南 郑州450046)

摘要虚火乳蛾为乳蛾的一种类型，其急性发作临床易被误诊为风热乳蛾，辨证不当，将影响治疗效果和预后。临床准确辨证，精当用药，方能效如桴鼓。

关键词虚火乳蛾急性发作/中医药疗法；知柏地黄汤/治疗应用；临床疗效

虚火乳蛾始载于《疡科心得集·卷上》，证见咽部干焮，微痛微痒，哽哽不利，手足心热，喉核肿大，舌淡红少苔，脉细数。此病多病程迁延、反复发作，现代医学的慢性扁桃体炎可参考此病进行辨证论治[1]。其急性发作临床易被误诊为风热乳蛾。若辨证不当，将延误治疗，甚至导致疾病加快向不良预后发展。现将笔者准确辨证、成功纠治的虚火乳蛾病1例介绍如下。

1病机治则

虚火乳蛾常因病久体弱，肾水下亏，虚火上炎直奔咽喉而成。《辨证录·卷之三》认为：虚火乳蛾缘于肾阴亏损，水不制火。治疗上要分清标本，喉核肿大为标，机体阴虚为本。治宜补养阴液，水足则火自灭[2]。

2病案举例

患者，女，17岁，2013年5月7日初诊。主诉：患扁桃体炎13 a，反复发作，久治不愈。患者因10 d前准备参加考试，学习紧张而再次发作，症见：咽痛进食时加重，右侧明显，向右耳放射，咳嗽伴高热，体温波动在39.0 ℃左右。在附近诊所诊断为慢性扁桃体炎急性发作，给予阿莫西林钠克拉维酸钾、左氧氟沙星注射液静脉滴注3 d，体温恢复正常，但仍有咽痛咳嗽，并出现右侧颌下淋巴结肿大。遂至当地医院给予头孢曲松钠注射液、左氧氟沙星注射液静脉滴注3 d，同时请中医大夫诊治。中医诊断：乳蛾，属热毒蕴结证。给予五味消毒饮加减，处方：金银花10 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，紫背天葵子10 g，荆芥12 g，防风12 g，黄芩12 g，玄参20 g，桑白皮30 g，天花粉 30 g，桔梗30 g，浙贝母15 g，赤芍15 g，甘草6 g。5剂，水煎，1 d 1剂，早、晚饭后各温服1次。经治，自觉咽痛加重，并出现气促胸闷，自测体温白天37.0 ℃，晚上38.0 ℃，余症状未改变。随来本院求治。初诊症见：神志清，精神差，咽部干焮痛，微痒，有异物感，伴干咳，痰少而黏，不易咳出，手足心热，纳眠差，大便干，舌红而苔干，脉细数。体格检查：体温37.5 ℃，脉搏89次/min，形体偏瘦，语声低微，右侧颌下可触及蚕豆大小肿大淋巴结、压痛。专科检查：喉关两侧喉核突出，淡红而肿大，表面不平有疤痕，触之软，用棉签压之，有少量白色脓状物自隐窝口溢出。实验室检查：白细胞 7.13×109/L，中性细胞比率55.94%，红细胞沉降率80 mm/h,C-反应蛋白测定50 mg/L。颈部彩超检查示：右侧颌下可见一肿大淋巴结回声，大小19 mm×10 mm。咽喉部CT检查示：口咽部异常显示，考虑炎症可能。结合之前的诊治过程及效果，四诊合参，中医诊断：虚火乳蛾急性发作。治宜滋阴降火，清利咽喉，佐以化痰散结。给予知柏地黄汤加减。处方：知母10 g，黄柏10 g，熟地黄15 g，生山药20 g，泽泻10 g，牡丹皮15 g，茯苓12 g，桔梗15 g，生牡蛎15 g，浙贝母10 g，僵蚕15 g，玄参12 g，甘草6 g，山豆根10 g。3剂，水煎，1 d 1剂，早、晚饭后各温服1次。二诊：服药3剂，精神较前稍好转，咽干焮痒痛及异物感减轻，仍有低热，大便较前通畅，喉核仍微红肿，咳嗽咳痰减轻不明显，仍有手足心热，眠可，仍纳差。上方加麦冬30 g、沙参20 g、百合15 g、焦山楂15 g。7剂，1 d 1剂，早、晚饭后各温服1次。三诊：服药7剂，精神可，痰能咳出，咳嗽减轻，咽干焮痒痛及异物感几乎消失，体温在正常范围，手足心热减轻，纳可眠安。喉核已缩小1/3，右侧肿大淋巴结无变化。上方去黄柏、知母、百合、玄参，加赤芍15 g、桃仁15 g，专事滋阴，化痰，活血。10剂，1 d 1剂，水煎，早、晚饭后各温服1次。四诊：已不咳，喉核已缩小至隐窝内，他症皆无。告愈。随访1年余，未复发。

按虚火乳蛾是临床常见病、多发病，属“乳蛾”范畴。证候特点有喉核肿大，色微红，咽干焮而痛，梗阻不利，伴有手足心热，干咳痰少而黏，大便干等全身症状。其病机为“少阴肾火下无可藏之地直奔而上炎咽喉也”。 治疗应以滋补阴液、引火归元为法。其急性发病易被误诊为风热乳蛾而投以清热解毒苦寒之剂，药不对症，症无好转反加重，体温不高反降低，自觉症状加重。本例患者始服“五味消毒饮”加味，为苦寒泻火之品，如是风热乳蛾，当有良好效果。今前医投之，出现咽痛加重，低热，气促，胸闷，咳嗽，血常规白细胞和中性粒细胞比率在正常范围，故排除西医之“炎症”，中医不可以“热”论治。思此正合王冰所言：“大热而甚，寒之不寒，是无水也；大寒而甚，热之不热，是无火也。无火者，不必去水，宜益火之源，以消阴翳；无水者，不必去火，宜壮水之主，以镇阳光。”采用知柏地黄汤加减予以调治，而得桴鼓之效。

知柏地黄汤方中山茱萸、熟地黄、山药合而为君，养阴补血，填精益髓，为大补真阴之要药。牡丹皮、泽泻、茯苓为臣，使三阴补而不腻；佐以知母、黄柏降相火、去肾火。全方合用，共奏滋阴降火之效。在治疗过程中，笔者发现单用滋阴降火之法效果并不十分理想，若在辨证的基础上加化痰散结之品如牡蛎、浙贝母、玄参、瓜蒌等，或加入活血化瘀药物如桃仁、红花、赤芍、牛膝等药物[3]，再对症加上治疗咽喉肿痛要药山豆根，常可收到事半功倍的效果，从本例治疗过程可见一斑。

3参考文献

[1]王士贞.中国耳鼻咽喉科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2012：157-159.

[2]徐绍勤.《景岳全书》咽喉篇探析[J].江苏中医杂志，1987(6)：23-24.

[3]蔡福养.蔡福养临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，2000：315.

(编辑马虹)

文章编号:1001-6910(2016)03-0039-02

中图分类号:R766.18

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.20

收稿日期：2015-10-24；修回日期：2016-01-19