周世印教授临证运用经方经验*

2016-01-27王雪梅

中医研究 2016年3期

关键词：经方经验教授

王雪梅

(河南省人民医院中医科，河南郑州 450003)

·名师高徒·

周世印教授临证运用经方经验*

王雪梅

(河南省人民医院中医科，河南郑州 450003)

摘要周世印教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50余年，精研《伤寒论》，擅长使用经方治病，深得仲景制方法度严谨、遣药有序之旨，临床用药经验丰富，灵活巧妙，常获佳效。周教授临证运用经方经验主要包括经方加减、经方与经方合用和经方与时方合用。周教授强调：在临证治疗时要积极拓宽经方运用范围，不能墨守成规，要把经方的组方原则、基本规律与临床疾病的证候、病机等联系起来，方能提高疗效。

关键词周世印；教授；经方；经验

周世印教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50余年，精研《伤寒论》，擅长使用经方治病，深得仲景制方法度严谨、遣药有序之旨，临床用药经验丰富，灵活巧妙，常获佳效。笔者有幸成为周教授的学术经验继承人，受益匪浅。现将周教授临证运用经验介绍如下。

1经方加减

1.1甘草泻心汤加减治疗狐惑病

《金匮要略·百合狐惑病阴阳毒病脉证治第三》曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍白、乍黑，蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”狐惑病与现在的白塞氏病类似，为免疫系统疾病，是一种原因不明的，以血管炎为病理基础，以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼色素膜炎、皮肤损害为主要临床表现的慢性复发性疾病，可累及多个系统[1]。该病病情呈反复发作和缓解交替过程，部分患者遗有视力障碍，除少数因内脏受损死亡外，大部分患者的预后良好。狐惑病的发病原因比较复杂，有湿毒、湿热、虚热、火毒、虫蚀之说[2]。周教授认为：狐惑病主要是由湿热内蕴所致，涉及肝、肾、脾经；治疗应以祛湿解毒为主，病久耗气伤阴者要兼顾益气养阴、扶正与祛邪并重。

例1。患者，女，64岁，2013年11月12日初诊。主诉：口腔与外阴溃疡反复发作5 a。患者5 a前无明确诱因出现反复口腔溃疡，经多种药物治疗(具体不详)效果不佳；之后出现外阴、肛门部反复溃疡，有时头晕、疲乏、咽干，在某医院诊断为白塞氏病，但患者拒绝运用激素，一直口服中药(具体不详)治疗，口腔溃疡有所减轻，外阴肛门部溃疡1～2个月发作1次。现症：舌下及唇黏膜4处溃疡，形状不规则，上覆盖白苔，肛周1处溃疡，面部毛囊炎，眼睛干涩，纳差，胃胀，睡眠一般，大便溏，小便调，舌淡红，舌体稍胖大，苔薄、微黄、中间稍厚，脉细弦。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：狐惑病，辨证为湿热熏蒸。治宜清利湿热。方予甘草泻心汤加减，处方：生甘草30 g，黄连6 g，黄芩10 g，西洋参10 g，干姜10 g，半夏12 g，大枣6枚，佩兰20 g，白术15 g，焦三仙各20 g,郁金10 g，白花蛇舌草30 g。7剂。每日1剂，水煎服。同时给予中药外洗，处方：苦参30 g，白矾10 g，土茯苓30 g，地肤子20 g。7剂。1剂/d，水煎，外洗。11月19日二诊，患者外阴、肛周溃疡好转，口腔内溃疡均在愈合期，睡眠可，胃胀好转，大便稍成形、1～2次/d，小便调，仍有头晕、疲乏、咽干，但症状较初诊时减轻，舌淡红，苔薄白、稍腻，脉细弦。守上方，加石斛15 g、麦冬15 g，继服7剂。外洗方同上，再用7剂。11月26日三诊，患者外阴、肛周溃疡未再发，口腔溃疡仅余舌左侧1处，正在愈合，其余症状均明显好转，纳可，睡眠可，大便成形，小便调，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守上方，继服10剂。随访2个月，未复发。

按周教授认为：本病例为湿热邪毒熏蒸所致，患者口腔溃疡、面部毛囊炎、脉弦均为湿热熏蒸之表现。湿热邪毒内蕴脾胃，故见纳差；大便溏、不成形，提示中阳不足；湿热循经上扰清窍，故睡眠差；患者患病日久，耗气伤阴，故有气阴两虚之候。给予甘草泻心汤寒热并用，攻补兼施；同时加以益气养阴药物，使疾病得以痊愈。

1.2乌梅丸加减治疗慢性结肠炎

慢性结肠炎是一种慢性、反复性、多发性，以结肠、乙状结肠和直肠为发病部位的常见炎性肠疾病，症状主要为腹痛、腹泻、里急后重、有时便下黏液、便秘或泄泻交替出现、时好时坏、缠绵不愈，反复发作[3]。一般情况下，本病的发生与感染、细菌变态反应、酸碱失调、精神刺激等因素有关。该病属中医学“脏毒”“泻泄”“久痢”“久泻”范畴[4]。周教授认为：该病病机主要是本虚标实、寒热错杂。

例2。患者，男，40岁， 2013年3月5日初诊。主诉：间断腹痛、腹泻5 a。患者平素饮食不规律，喜饮酒，5 a前在当地某医院行经纤维肠镜检查诊断为慢性结肠炎，反复西药(具体不详)治疗无效。现症：腹痛，腹泻，大便7～8次/d、质稀、黏滞不爽，泻后腹痛稍减轻，腹泻与进食无明显相关性，舌质淡暗、根部稍黄，苔白，脉弦细。西医诊断：慢性结肠炎。中医诊断：泄泻，辨证为寒热错杂。治宜补虚清热。方予乌梅丸加减，处方：乌梅20 g，细辛5 g，干姜10 g，黄连10 g，当归10 g，附子6 g，川椒10 g，桂枝10 g，党参10 g，黄柏15 g，草豆蔻10 g，防风 10 g。1剂/d，水煎服。服药7剂，患者腹痛、腹泻减轻，大便2～4次/d、质稀、黏滞不爽，舌质淡暗、根部稍黄，苔白，脉弦细。上方加薏苡仁20 g、柴胡12 g。继服7剂，患者腹痛、腹泻明显好转，大便1次/d、可成形，舌质淡，苔白，脉细。再服7剂，症状缓解。随访3个月，未再复发。

按《伤寒论》第338条曰：“蛔蟩者，乌梅丸主之。又主久利。”《医宗金鉴·订正伤寒论注》曰：“蛔厥主以乌梅丸，又主久利者，以此药性味酸苦辛温，能解阴阳错杂，寒热混淆之邪也。”周教授认为：仲景用乌梅丸治疗蛔蟩仅仅是为了举例，主要还是说明该方是用来治疗厥阴病寒热错杂的主方；在辨证时要注意脾肾阳虚是关键，寒热错杂为特点，久泄久利为前提。本例患者虚实并见、上热下寒、寒热错杂，与乌梅丸攻补兼施、寒热并用、苦辛同进之功能相符。

2经方与经方合用

2.1吴茱萸汤合当归四逆汤治疗厥阴头痛

头痛是临床常见症状。引起头痛的病因众多，大致可分为原发性和继发性2类。前者不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛等；后者病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，全身性疾病如发热、内环境紊乱，以及滥用精神活性药物等[5]。中医病因病机亦较为复杂，临床上主要分为外感和内伤2类。外感头痛因感受外邪引起，主要是外感六淫之邪致病，临床常见者多为风寒头痛、风热头痛、风湿头痛等类型；内伤头痛主要是脏腑气血失调所致，临床常见者主要有肝阳头痛、血瘀头痛、痰浊头痛等[6]。周教授认为：厥阴头痛的病因乃厥阴受邪、邪从阴化、浊阴循经上逆于巅顶而发病；病机主要在肝；治疗以吴茱萸汤合当归四逆汤疗效较好。

例3。患者，男，59岁， 2014年3月18日初诊。主诉：发作性头痛2 a，加重3个月。患者2 a前因劳累出现头晕、眼花，后逐渐出现头痛，以头顶部为主，呈阵发性，疼痛不剧烈，隐痛，有时闷痛，每次持续2～3 h，有时呕吐清水，休息后可自行缓解；近3个月来无明确诱因间隔3～5 d发作1次，于某医院行详细检查后未发现明显器质性病变，诊断为脑动脉供血不足，给予活血化瘀药物(具体不详)及颈部、头部针灸推拿治疗，后口服养血清脑颗粒、加巴喷丁胶囊半个月，稍有好转，但停药后10 d又出现头痛发作，症状同前。现症：头痛，以头顶部为主，饮食尚可，睡眠一般，二便正常，舌质淡暗、边有齿痕，苔薄白，脉缓弦。神经系统检查阴性。西医诊断：偏头痛。中医诊断：厥阴头痛，辨证为肝寒上犯。治宜温中降逆，通脉止痛。方予吴茱萸汤合当归四逆汤，处方：吴茱萸15 g，党参15 g，生姜15 g，大枣5枚，当归15 g，桂枝10 g，白芍15 g，细辛5 g，通草10 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者头痛较治疗前好转，疼痛发作间隔时间长，7 d内仅发作1次，且持续时间较短，1～2 h，未出现呕吐清水，睡眠稍差，舌质淡暗、边有齿痕，苔薄白，脉缓弦。上方党参改为30 g，生姜加至20 g，加珍珠母20 g。继服7剂，患者头痛明显好转，睡眠好转。停药10 d，期间头痛发作1次，持续约1 h，症状较轻，睡眠一般，舌质淡暗、边有齿痕，苔薄、稍黄，脉缓弦。上方加石膏20 g。服药7剂，未再复发。

按厥阴头痛出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，为三阴头痛之一。《兰室秘藏·头痛门》曰：“厥阴头项痛，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。”《冷庐医话·头痛》曰：“厥阴脉会于巅顶，巅顶部头痛，亦为厥阴头痛之证候特色。”周教授认为：吴茱萸汤合当归四逆汤治疗血虚寒厥证，用于素体阳虚、营血不足、寒邪入经、血行不畅所致手足厥寒、头痛、肩背痛等症，其配伍特点为温阳与散寒并用，养血与通脉、祛寒与降浊兼施，温而不燥，补而不滞，是厥阴受邪、邪从阴化、浊阴循经上逆于巅顶所致头痛的最佳选方。本例患者为肝胃虚寒，以肝为主，浊阴上逆之证。肝胃虚寒，胃失和降，故出现呕吐清水或干呕；厥阴之脉夹胃属肝，上行与督脉会于头顶部，胃中浊阴循肝经上扰于头，寒邪凝滞肝脉，恶寒肢冷，脉沉细而弱，故巅顶头痛；舌淡、苔白滑、脉缓弦等均为虚寒之象。故采用吴茱萸汤合当归四逆汤温肝益胃，散寒降逆，养血祛风，使邪去正复、营血得充、脑络得养，则头痛得愈。

2.2猪苓汤合真武汤治疗肾病综合征

肾病综合征可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低为主，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群[7]。肾病综合征属中医学“水肿”范畴。历代医家认为：该病病机特点为正虚邪实,正虚主要包括肺、脾、肾失调以及脾肾亏虚、肝肾阴虚等,其中以脾肾亏虚为主；邪实有风邪、水湿、湿热、瘀血等[8]。病初虚实夹杂，以标实为主；病至后期，肺、脾、肾俱虚，以正虚为主。

例4。患者，男，55岁，2013年11月5日初诊。主诉：患者全身浮肿2 a。现症：全身浮肿，头晕，心悸，小便不利、涩痛，少腹胀满，口渴，心烦，舌淡胖、边有齿痕，苔白腻，脉沉细。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿，辨证为脾肾阳虚。治宜温肾健脾，化湿利水。方予猪苓汤加减。处方：猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，生姜10 g，滑石20 g，白术15 g，附子10 g，赤芍15 g，阿胶15 g。1剂/d，水煎服。服药7剂，患者浮肿、小便不利、涩痛、口渴症状减轻，仍有头晕、心悸、少腹胀满、烦躁等症状。上方加大腹皮15 g、黄芪20 g。继服14剂，患者全身浮肿基本消失。再服14剂，病情稳定。

按《伤寒论》曰：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”又曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”再曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”周教授认为：本病病程日久，脾肾俱虚，脾肾阳虚，不能蒸化水液，水气流于下，而成水肿。本例患者治予猪苓汤合真武汤，猪苓汤温阳化气、利湿行水，真武汤温补脾肾之阳、化气行水，2方联用，有协同作用。方中附子、桂枝温肾助阳化气，兼温脾土；茯苓、白术健脾利湿；生姜助附子温中散寒、温散水饮，合茯苓、白术行水气；赤芍行气活血化瘀；黄芪补气健脾；大腹皮行气宽中，行水消肿。周教授认为：肾病综合征为临床常见病，而且是疑难病，中医辨证治疗对于改善蛋白尿、祛除水肿方面有较好的疗效。

3经方与时方合用

3.1酸枣仁汤合天王补心丹治疗失眠症

失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状态导致睡眠不足,又称入睡和维持睡眠障碍，为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等，是一种常见病[9]。失眠可导致患者日间功能下降，引起嗜睡、疲劳、焦虑或抑郁，给患者带来极大的痛苦和心理负担，还会因为滥用失眠药物而损伤身体，增加其他疾病的患病率[10]。中医学称该病为“不寐”“不得眠”“不得卧”等。

例5。患者，女，60岁，2012年3月2日初诊。主诉：失眠20 a。患者20 a前无明显诱因出现失眠，常辗转反侧，难以入眠或眠后易醒，甚则彻夜难眠。现症：失眠，伴头昏，心烦，燥扰不宁，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉细弦。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，辨证为阴虚火旺。治宜养血安神，滋阴除烦。方予酸枣仁汤合天王补心丹，处方：酸枣仁30 g，川芎10 g，知母12 g，茯苓20 g，党参20 g，玄参15 g，丹参15 g，桔梗12 g，远志20 g，当归15 g，五味子9 g，麦冬12 g，天冬12 g，柏子仁20 g，生地黄15 g，甘草9 g。1剂/d，水煎服。服药7剂，患者失眠好转，能入睡3 h，睡后易醒，烦躁，舌尖稍红，苔薄黄，脉细弦。上方加柴胡12 g。继服7剂，患者失眠症状明显好转。再服10剂，并嘱患者避免情绪激动，同时口服解郁安神胶囊2个月。随访至今，未再复发。

按《伤寒论》曰：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤主治肝血不足、虚热内扰证。天王补心丹主治阴虚血少、神志不安证，《校注妇人良方》谓其治“妇人热劳，心经血虚，心神烦躁，颊赤头痛，眼涩唇干，口舌生疮，神思昏倦，四肢壮热，食饮无味，肢体酸疼，心怔盗汗，肌肤日瘦，或寒热往来”。2方同属滋养安神剂。天王补心丹重在养心肾之阴、安神定志，配酸枣仁汤调肝阴不足、心血亏虚所致虚烦失眠。2方合用，有养肝肾之阴、增强除烦安神之效。且重用酸枣仁，使辛散与酸收并用，补血与行气互动，有养血、调肝之妙。

3.2四逆散合参苓白术散治疗老年脘腹胀满证

老年脘腹胀满证以脘腹部痞闷、胀满不舒、触之无形、按之柔软为主要临床表现，属中医学“痞满”范畴[11]。现代医学多见于胃肠功能紊乱。中医学认为：该病病机主要为中焦传化失司，气机壅滞，水湿内停，肝气郁结，升降失常。

例6。患者，女，68岁，2014年1月4日初诊。主诉：脘腹满闷1 a，加重1个月。现症：脘腹胀满，痞闷不舒，喜温喜按，不喜饮水，头部昏沉，身体困重，纳呆食少，大便稀溏、3～4次/d，舌质淡，舌体胖大、边有齿痕，苔白、厚腻，脉沉滑。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：痞满，辨证为脾胃虚弱、水湿内停。治宜温中健脾，化湿利水。方予四逆散合参苓白术散加减，处方：柴胡12 g，白芍15 g，枳实9 g，茯苓20 g，党参20 g，白术15 g，大腹皮15 g，白扁豆15 g，枳壳10 g，木香10 g，陈皮15 g，砂仁10 g，甘草6 g。1剂/d，水煎服。服药7剂，患者脘腹胀满明显减轻，头身困重减轻。上方去桂枝，加党参15 g、肉桂6 g、川厚朴10 g。服药10剂，上述症状明显减轻。再服10剂，未再复发。

按四逆散为《伤寒论》治少阴类证名方，功能为疏肝和脾、解郁透热，主治少阴病，阳郁于里，致患热厥，以及肝失条达，气郁致厥，手足厥冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重，脉弦细。该方以疏肝和脾、升清降浊、转运枢机为特点，属和解之剂，为理气之祖方。方中柴胡配枳实一升一降，使清浊各走其道，以利肝脾之枢机；芍药配枳实疏畅气机，行中有守，以缓肝急；芍药配甘草能守能收，能缓能敛。4味合用，寄寓升降开合之妙。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，主治脾虚湿盛证。老年人脾常不足，更怕伐伤。参苓白术散可健脾和胃，渗湿而助运，使肝脾胃得调，消化功能得以恢复。周教授强调：治疗脘腹胀满证要注意温调阳气，健脾和胃，畅通气机，化湿利水。本例患者病程日久，故2方合用，疗效甚佳。

4小结

周教授强调：在临证治疗时要积极拓宽经方运用范围，不能墨守成规，要把经方的组方原则、基本规律与临床疾病的证候、病机等联系起来，方能提高临床疗效。

5参考文献

[1]中华医学会风湿病学分会.白塞病诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(6):345.

[2]王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009:494.

[3]李泽恩,刘通.中医药治疗慢性结肠炎的总结[J].陕西中医学院学报，2005，28(4):76-77.

[4]邱志济,朱建平,马璇卿.朱良春治疗慢性结肠炎临床经验和特色[J].辽宁中医杂志,2001,28(7):399-400.

[5]邝贺龄,胡品津.内科疾病鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2006:934-960.

[6]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2011：288-291.

[7]葛俊波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2014：471-484.

[8]潘钰婷.原发性肾病综合征的中医研究进展[D].北京：北京中医药大学,2011.

[9]刘敏.中药治疗失眠的研究概况[J].中国民族民间医药,2012,21(19):16-17.