瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性临床研究

2016-01-08舒伟群

中国现代医生 2015年33期

舒伟群

[摘要] 目的研究瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性。方法选择我院2013年1月～2015年1月收治的100例瘢痕子宫再次妊娠产妇进行研究，其中再次行剖宫产术42例（B组），其余行阴道分娩（A组）58例，观察并比较两组的分娩时间、住院时间，及两组产妇发生产妇感染、新生儿窒息的发生率。结果 A组行阴道分娩产妇产时出血量明显少于B组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；A组产妇的分娩时间明显短于B组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），A组住院时间也显著短于B组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。A组发生产妇感染发生率显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组新生儿窒息发生率虽然低于B组，但两组发生率比较差异不显著。两组均无一例发生子宫破裂，无围产儿死亡。结论瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩可以缩短分娩时间、降低产妇感染、新生儿窒息的发生率。

[关键词] 瘢痕子宫；再次妊娠；阴道分娩；分娩时间

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）33-0054-03

子宫瘢痕形成的常见原因有剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等，其中以剖宫产术最为常见[1]。近年来剖宫产比率逐年增多，而剖宫产后再次妊娠的比率也呈逐渐增多趋势，因此瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择受到广泛重视。瘢痕子宫再次妊娠如再次行剖宫产术，易出现子宫破裂、前置胎盘、产后出血等并发症，增加手术难度，部分患者甚至切除子宫[2]。而阴道分娩属于自然分娩，应逐渐提高阴道分娩率、降低剖宫产率。本研究旨在探讨瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013年1月～2015年1月收治的100例瘢痕子宫再次妊娠产妇进行研究，均为足月妊娠、单胎进行分娩，年龄22～36岁；均同意参加本研究，排除年龄小于20岁、产妇为多胎、异位妊娠、非足月妊娠者以及合并严重肝肾功能障碍者，其中再次行剖宫产术42例（B组），B组距上次剖宫产时间为1.5～10年，均采用子宫下段横切口。孕次1～5 次，其余行阴道分娩（A组）58例，孕次1～3次，阴道试产均征询孕妇及家属同意并签署知情同意书。两组入选对象的年龄、孕周等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。两组产妇均经产科检查子宫下段无压痛，骨盆内外测量正常范围，确定无绝对性头盆不称。

1.2 方法

A组行阴道试产，做好术前准备、术中密切监护产妇及胎儿，如遇到胎儿窘迫、胎位不正等及时改变分娩方式，产后仔细检测子宫情况。阴道分娩过程中尽量缩短第二产程，且在第二产程还应该禁止加腹压以防止子宫破裂。同时适当放宽阴道手术助产指征和会阴侧切。胎盘分娩后及时行宫腔检查。B组行剖宫产手术。

1.3 分娩指征

（1）阴道分娩指征：上次手术与此次妊娠间隔时间大于2年，产妇子宫瘢痕位于子宫下段横切位，超声检查示子宫切口瘢痕的厚度2～4 mm，子宫下段具有良好的延续性及伸展。胎先露已入盆，产程无延长[3]。（2）剖宫产指征：试产期间若发生宫缩乏力、胎儿宫内窘迫；子宫先兆破裂或产程过长等；胎儿胎位不正，如足先露、臀位、颏后位等；先兆子宫破裂等[4]。

1.4 观察指标

观察两组患者的产时出血量、分娩时间、住院时间及产妇感染、新生儿窒息发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产时出血量、分娩时间、住院时间比较

A组行阴道分娩产妇产时出血量明显少于B组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）； A组产妇的分娩时间明显短于B组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），A组住院时间也显著短于B组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组产妇发生感染、新生儿窒息发生率比较

A组发生产妇感染发生率显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。但A组新生儿窒息发生率虽然低于B组，但两组发生率比较差异不显著。两组均无一例发生子宫破裂，无围产儿死亡。见表3。

3 讨论

剖宫产术作为产科领域的常见手术之一，是解决难产及其他产科并发症、挽救母婴生命的有效手段。近年来，随着社会的发展以及生活方式的转变，首胎剖宫产越来越受到产妇的欢迎，但是剖宫产术后再次妊娠的分娩方式则越来越受到重视。剖宫产术后6个月～1年，子宫切口处有肉芽组织和纤维结缔组织生长，剖宫产术后2～3年是瘢痕子宫再次妊娠最佳时机，术后2～3年瘢痕肌肉化程度达到最佳状态[6]。瘢痕子宫再次妊娠分娩选择剖宫产术还是阴道进行分娩，长期以来一直存在争议。对有剖宫产史的孕妇要追查前次剖宫产的手术指征，并详细了解和检查此次妊娠有无新的并发症出现。除对孕妇及胎儿进行常规检查外，还要了解原手术切口方式，应用B超探查瘢痕愈合情况、子宫下段厚度等，避免盲目试产所带来的不良后果。瘢痕子宫产妇在进行第二次剖宫产后，其腹壁处切口多愈合不良，且常发生子宫瘢痕的再次增宽、子宫颈上吊、子宫体后屈等，增加了产妇生产的危险性[7]。

研究发现，剖宫产术后再次妊娠选择阴道试产是一个可靠的治疗措施，对于剖宫产后再次妊娠的产妇，排除阴道分娩禁忌证后进行阴道试产可以降低子宫破裂、静脉血栓栓塞、感染、大量出血等并发症的发生率。瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩分为两个产程：（1）第一产程：先露头位，宫口开5 cm后及早掌握产妇的头盆情况。如果没有破膜，可进行人工破膜，但要注意胎方位，如果胎方位不正，需要纠正胎方位，必要时可以用手法转动胎头，转为枕前位。（2）第二产程：为了确保产妇和胎儿的安全和健康，应尽量缩短第二产程的时间，必要时采用阴道助产结束分娩，严禁加腹压[8-9]。林秀丽[10]研究证实，二次剖宫产术中的出血量显著高于阴道分娩及首次剖宫产出血量，同时产妇的病死率相当于阴道分娩的2～4倍，其新生儿的病死率与再次分娩比较也有明显升高趋势。本研究表2结果也显示，A组行阴道分娩产妇产时出血量明显少于B组，A组产妇的分娩时间、住院时间也显著短于B组（P<0.05），说明瘢痕子宫妊娠再次分娩经阴道试产与再次剖宫产相比可以减少产后出血发生率，不延长产程[11]。

瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩虽然具有一定的可行性，但在产妇分娩前应对产妇进行全面检查，严格掌握阴道分娩的适应证，确认子宫已经恢复良好，无细菌感染，瘢痕厚度达到3 mm才可进行阴道分娩[12-14]；分娩过程中密切监视产妇及其胎儿的情况，以及产妇的宫缩强度，注意子宫下段是否有压痛和血尿，及时发现子宫先兆破裂征象。若骨盆出现狭窄畸形，或者出现新的指征，必须采取手术终止此次妊娠，必要的情况下产后行宫腔探查术，观察有无出现子宫破裂。适当使用缩宫素并实施阴道助产手术来改善产力且尽量缩短产程，及时结束分娩[15]。董明珍[16]回顾性分析180例瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩及剖宫产产妇临床资料，选取50例非瘢痕妊娠阴道分娩者为对照组，结果显示，阴道分娩组的新生儿体质量、住院时间、产后出血量及住院费用显著少于剖宫产组（P<0.01），说明对于有阴道分娩适应证的瘢痕子宫再次妊娠产妇，阴道分娩疗效优于剖宫产。朱明芸[17]将102例剖宫产术后再次妊娠符合试产条件并自愿试产产妇进行观察，与同期非瘢痕子宫再次阴道分娩组进行对比，结果显示，瘢痕子宫阴道分娩组的产后出血量、产程、新生儿窒息率差异无统计学意义，无母婴不良结局，但再次剖宫产组产后出血量比剖宫产术后阴道分娩组多，证实瘢痕子宫足月妊娠如处理得当计划分娩，阴道分娩是可行的。本研究表3结果显示，A组产妇感染发生率显著低于B组（P<0.05），但A组新生儿窒息发生率虽然低于B组，但两组发生率比较差异不显著。

综上，瘢痕子宫并非是再次剖宫产的绝对指征，如果没有明显的再次剖宫产指征，给予孕妇阴道试产是可行的。瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩也具有一定的风险，因此，应严格掌握阴道分娩的适应证和禁忌证，避免盲目剖宫产的危险[18]。

[参考文献]

[1] 胡春艳. 疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性分析及探讨[J]. 当代医学，2014，20（12）：28-29.

[2] 黄利辉. 疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性分析[J].西南军医，2011，13（5）：834-835.

[3] 吴娟. 疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择[J]. 吉林医学，2012，33（10）：2061-2063.

[4] 王花花. 疤痕子宫再次足月妊娠的分娩方式探讨[J]. 海南医学，2010，21（16）：85-86.

[5] 殷善巧. 疤痕子宫再次妊娠不同分娩方式的临床比较（附210例报道）[J]. 中国医药指南，2009，7（9）：65-66.

[6] 华海红，余卢妹. 疤痕子宫经阴道分娩的探讨和体会[J].河北医学，2011，17（1）；86-87.

[7] 谭毅，谢平，陈雪梅. 疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择[J].中国妇幼健康研究，2009，21（2）：123-124.

[8] 周丽萍. 疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及注意事项探讨[J]. 当代医学，2010，16（33）：64-65.

[9] 王美林. 瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式的临床效果观察[J]. 中国现代医生，2010，48（26）：29-30.

[10] 林秀丽. 剖宫产再次妊娠的分娩方式探讨[J]. 广西医学，2008，30（7）：1074-1075.