杜洲舸 朱伟智 高文波 陈特磊 汤春波 姚许平

[摘要] 目的 比较分析后腹腔镜下肾癌根治术与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的手术效果。 方法 选择2010年1月～2013年1月我院行后腹腔镜下肾癌根治术患者30例作为腹腔镜组，同时选择同期行开放性肾癌根治术30例患者作为对照组，比较两组各项手术观察指标：包括手术时间、术中出血量、住院时间；同时对两组并发症情况进行比较分析。 结果 腹腔镜组患者术后无一例中转开腹手术，手术时间60～220 min，术中出血量20～180 mL。术后下床活动时间2～3 d，肠功能恢复时间1～4 d，住院时间6～13 d。术后随访3～24个月，未发现肿瘤复发或转移。腹腔镜组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但腹腔镜组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组无一例出现切口感染、深静脉血栓发生，腹腔镜组并发症发生率10%，对照组并发症发生率达30%，腹腔镜组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与开放性肾癌根治术比较，后腹腔镜下肾癌根治术治疗局限性肾癌具有出血少、并发症少等优势，值得推广和应用。

[关键词] 后腹腔镜下肾癌根治术；开放性肾癌根治术；局限性肾癌 ；并发症

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）33-0013-03

肾癌是泌尿外科的常见病、多发病，占肾恶性肿瘤85%左右，近年来其发病率逐年升高[1]。根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法，目前根治性肾切除术一直被认为是治疗局限性肾癌（1ocalized renal cell carcinoma）最有效的方法[2]。传统开放性手术对患者机体损伤大，患者术后恢复慢、并发症多等，因此在临床中应用受限。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜肾癌根治术已经成为治疗局限性肾癌的常用方法。研究发现，经后腹腔入路的腹腔镜肾癌根治术易控制肾门，术中解剖清晰，可以发现早期淋巴结转移，且术中不挤压肾肿瘤[3-4]。本研究旨在比较分析后腹腔镜下肾癌根治术与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年1月我院行后腹腔镜下肾癌根治术患者30例作为腹腔镜组，其中男18例，女12例，年龄最小35岁，最大70岁，肿瘤部位：左侧18例，右侧12例。肿瘤直径3～11 cm，平均（4.3±0.9）cm。肿瘤突出肾脏表面21例，位于肾实质内9例。临床表现：其中腰部疼痛16例，明显消瘦11例，无痛性肉眼血尿25例，6例无明显症状及体征，仅体检时发现。同时选择同期行开放性肾癌根治术30例患者作为对照组，其中男19例，女11例，年龄最小38岁，最大72岁。肿瘤部位：左侧17例，右侧13例。肿瘤直径2～10 cm，平均（4.4±0.8）cm。肿瘤突出肾脏表面22例，位于肾实质内8例。临床表现：其中腰部疼痛11例，明显消瘦9例，无痛性肉眼血尿23例，5例无明显症状及体征，仅体检时发现。两组入选对象一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间比较具有可比性。所有入选对象术前CT提示为局限性肾癌，术前各项常规检查示无重要脏器疾病，未发现局部淋巴结转移或远处转移，且对侧肾功能良好。两组入选对象均签署知情同意书。两组患者的一般资料比较见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组行后腹腔镜下肾癌根治术 全麻，取健侧卧位，建立CO2气腹，压力12～15 mmHg。首先沿腹壁背侧肾周筋膜内向上依次分离肾脏背侧、肾上极、腹侧、下极、肾动静脉及输尿管上段，完整切除肾周围脂肪囊。处理肾动静脉，先处理肾动脉，应用超声刀切开肾动脉鞘，显露2～3 cm肾动脉，以Hem-O-lok三重夹闭后剪断，然后同法以Hem-O-lok处理肾静脉。游离肾脏取出标本，将切除的肾脏放入自制的标本袋，延长腋后线肋缘下切口，取出标本。

1.2.2 对照组行开放性肾癌根治术 全麻，患者取健侧卧位，于肋缘下行18 cm斜切口，切开腰背筋膜，推开腹膜进入腹膜后间隙。沿腰大肌将肾脏及肾周脂肪囊背侧分离，沿侧后腹膜分离肾脏及肾周脂肪囊。游离输尿管并切断结扎，于肾上腺平面分股切断结扎肾上极组织，完全显露肾蒂，肾蒂钳钳夹切断肾蒂，取出肾癌标本。

1.3 评价指标

①各项手术观察指标：包括手术时间、术中出血量、住院时间；②并发症：切口感染、深静脉血栓形成、腹膜损伤、气胸、肺部感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件，分别应用χ2检验和t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术观察指标比较

腹腔镜组患者术后无一例中转开腹手术，手术时间60～220 min，术中出血量20～180 mL。术后下床活动时间2～3 d，肠功能恢复时间1～4 d，住院时间6～13 d。术后随访3～24个月，未发现肿瘤复发或转移。具体见表2。由表2统计分析可知，腹腔镜组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但腹腔镜组的术中出血量少于对照组（P<0.05）。腹腔镜组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。所有病例术中、术后均未输血，术后未镇痛。

2.2 两组并发症情况比较

腹腔镜组无一例出现切口感染、深静脉血栓发生、腹膜损伤，腹腔镜组并发症发生率10%，对照组并发症发生率达30%，腹腔镜组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组术后1例出现皮下气肿，2 d后消失。见表3。

3 讨论

肾癌又称为肾细胞癌或肾腺癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤之一，男女发病率之比约为2∶1，各个年龄段均可发病。肾癌根治术是局限性肾癌公认的治疗金标准，也是唯一可能治愈局限性肾癌的手术方式[5-6]。传统的开放性手术具有手术创伤大、出血多、术后恢复慢等缺点。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下手术由于腹腔镜可多角度观察、放大手术野，且手术操作精确，分离解剖仔细，可以减少术中出血和损伤，且并发症少。腹腔镜下肾癌根治术较开放性肾癌根治术具有手术创伤小、出血少、住院时间短及术后恢复快等优点，腹腔镜肾癌根治术逐渐取代了传统开放性手术，成为局限性肾癌治疗的标准术式。肾脏为腹膜后位器官，一般认为采取后腹膜入路，可减少腹腔器官损伤、胃肠功能紊乱及发生感染的几率[7]。后腹腔镜肾癌根治术不用移动腹腔内器官或组织，能早期控制肾动脉，减少肿瘤转移，避免打开腹膜，减少损伤腹膜器官的机会。后腹腔镜手术的关键为认清解剖层面及处理肾蒂。建议应用超声刀，可以更好地止血，辨认解剖层面，避免误伤其他脏器。肾蒂的处理，先处理肾动脉，再处理肾静脉，可以缩小肾脏体积，有利于腹腔镜操作[8-10]。术中先游离腰大肌与肾周筋膜间隙，选择无血管平面入路解剖肾周间隙，游离出肾动脉后夹闭肾动脉可减小肾脏体积，有利于其后的腹膜后空间分离，从而减少术中出血，保持术野清晰，降低手术并发症的发生，且符合肿瘤控制的原则[11-14]。同时先游离肾脏下极，离断输尿管后再游离肾上极，使肾脏有个吊带悬吊作用，便于肾脏上极的分离。且后腹腔镜手术由于创伤小，出血少，尤其是对腰部肌肉群损伤小，有助于促进患者术后恢复，术后腰部活动受限也相对较小，缩短了住院时间[15-18]。本研究表2对腹腔镜组与对照组的手术时间、术中出血量及住院时间进行比较分析，结果证实，腹腔镜组的术中出血量（167.2±25.3）mL，显著少于对照组的术中出血量（231.5±33.6）mL，且腹腔镜组的住院时间显著短于对照组（P<0.05）。与龚小新等[19]报道的观点是相符的。术中出血和周围脏器损伤是后腹腔镜肾癌根治术术中主要并发症，术中分离解剖肾动脉时，右侧应尽量在下腔静脉后方，左侧应尽量靠近腹主动脉，防止漏扎肾动脉分支导致出血。本研究对腹腔镜组与对照组的并发症情况进行比较分析显示，腹腔镜组并发症发生率10%，对照组并发症发生率达30%，腹腔镜组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），说明腹腔镜下肾癌根治术较开放性肾癌根治术并发症少。王磊等[20]将行开放性肾癌根治术治疗的21例局限性肾癌患者作为对照组，行后腹腔镜根治性肾切除术治的局限性肾癌患者21例作为观察组，结果显示，观察组患者的术中出血量、平均住院时间及术后肠道恢复时间均少于对照组，进一步证实与开放性肾癌根治术比较，后腹腔镜根治性肾切除术具有术中出血少，并发症发生率低等优点，为治疗局限性肾癌的有效方法之一。

综上，与开放性肾癌根治术比较，后腹腔镜下肾癌根治术治疗局限性肾癌具有出血少、并发症等优势，值得推广和应用。

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（收稿日期：2015-07-22）