杨水艳　孟佳佳

【摘要】 目的 讨论剖宫产术中徒手取胎头困难时改用产钳助娩的优势。方法 选择3685例剖宫产术中胎头高浮、过度仰伸， 其中娩出困难者328例， 术中采取徒手娩胎40 s无效， 改用产钳助娩。结果 320例一次成功， 6例放置两次， 2例失败改用牵引胎足娩出， 成功率达99%。结论 剖宫产术中胎头高浮、位置不正， 经徒手胎头娩出困难时果断的应用产钳， 是一种安全、有效、简便的方法， 适合各级医院使用， 值得临床推广应用。

【关键词】 剖宫产术；产钳；娩头困难

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.215

众所周知， 剖宫产是解决阴道分娩困难、胎儿窘迫、妊娠合并症及并发症等病理产科的最重要最有效的外科手段， 其目的是保障母婴安全。当出现胎头娩出困难， 延长胎儿娩出时间， 将对胎儿造成损伤。有文献称， 如果胎头娩出时间超过150 s， 新生儿羊水吸入综合征及新生儿窒息的发生率明显增加[1]。胎头高浮是剖宫产术中胎头娩出困难的主要因素之一[2]。近年来， 伴随着二次剖宫产、高龄、高危孕产妇的增加， 本院选择性剖宫产逐年增加， 使得术中胎头高浮致胎头娩出困难者也呈增加趋势， 本院产科在术中利用产钳， 总结方法， 取得满意效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年1月～2013年12月的3685例择期剖宫产产妇中， 因各种原因致胎头娩出困难328例， 全部使用产钳助娩。产妇年龄18～46岁， 平均年龄33岁；孕周29～41+5周， 其中有剖宫产史 98例， 相对头盆不称46例， 重度子痫前期56例， 前置胎盘43例， 巨大儿 39例， 社会因素34例， 脐绕颈3周12例。

1. 2 手术方法 所有病例均采用子宫下段横切口剖宫产， 术者站在患者右侧。胎头高浮时， 切开子宫后助手先固定宫底， 吸净羊水后助手先向下按压宫底， 术者再徒手入宫腔娩取胎头， 经上述处理， 超过40 s胎头未娩出， 果断改用产钳。术者先用手摸清胎儿双耳， 枕前位时左手执左叶产钳， 右手沿子宫壁进入宫腔， 扪及胎儿左耳， 将左叶产钳沿右手掌面滑向胎儿左耳， 由助手固定产钳左叶， 同法放置右叶产钳于胎儿右耳处， 适当调整， 扣合产钳。枕横位时， 先将左叶产钳放于胎头下方耳朵处， 再置右叶产钳于胎头上面耳朵处， 扣合产钳后将胎头旋转至枕前位。无论枕前位或枕横位， 均按分娩机转缓慢牵引并娩出胎头， 助手右手固定宫底轻施压， 左手上抬子宫切口上缘， 减少胎头枕骨娩出阻力。

2 结果

328例产妇中， 320例一次成功娩出胎头， 6例放置两次， 2例失败， 成功率99.39%。胎头娩出时间60～100 s， 平均时间72 s；新生儿出生Apgar评分正常326例， 轻度窒息2例， 无重度窒息， 轻度窒息者均为早产儿。新生儿面部产钳印8例， 出生2 d后钳印消失， 无一例面部皮肤破损， 未发生子宫切口撕裂和产后出血。2例失败者均为早产儿， 分别孕29周和孕31+2周， 孕妇腹壁脂肪厚， 胎头小而滑脱， 改用牵引胎足娩出。

3 讨论

3. 1 子宫切开至胎儿娩出时间间隔对新生儿的影响 文献报道：子宫切开至胎儿娩出的时间间隔（uterine incision-to-delivery interval， UDI）是影响新生儿Apgar评分的重要因素之一。UDI延长， 新生儿窒息率增加， 因为切开子宫破膜后， 外界空气及术胎儿的操作刺激可引起胎儿在宫内呼吸幅度的加大， 时间越长， 胎儿吸入的羊水越多， 严重可导致羊水吸入综合征、新生儿窒息。同时反复手取胎儿， 宫腔操作时间长， 助手施加腹压增大， 腹主动脉及下腔静脉受压都会减少子宫胎盘的血流灌注， 还可使胎头受压， 产生低氧血症和高碳酸血症， 从而降低新生儿Apgar评分， 导致新生儿窒息， 甚至死产、新生儿死亡等[1]。特别是前置胎盘， 常常切口下是胎盘， 反复手娩胎头若不能成功， 会明显增加出血量及新生儿窒息率。另外全身麻醉患者， 缩短UDI时间无疑减轻了全身麻醉药物对胎儿的呼吸抑制， 因此要减少剖宫产胎头娩出困难对新生儿的不良影响， 就要采取有效方法缩短手术时间， 从而降低新生儿窒息率及病死率。

3. 2 产钳应用在剖宫产术中胎头娩出困难时的优势 剖宫产术中安全有效的娩出胎头是手术的关键步骤之一[3]。在子宫下段横切口剖宫产取头困难时， 胎头高浮者多采用加大腹压方法， 次数越多、力度越大使新生儿头皮血肿、窒息、母亲脏器及肋骨骨折损伤等发生率增加。麻醉效果差时， 多采用延长切口甚至剪断腹直肌等方法， 对母儿损伤大， 出血多。产钳术作为有效的助产手段， 已有4000年的历史[4]， 剖宫产术中应用产钳是模拟阴道产钳助产技术而被采用。剖宫产术中胎头位置很容易扪清， 牵引力较阴道分娩时小， 因而较阴道产钳助产更易于掌握， 对胎儿损伤小， 一直深受产科医生重视。产钳表面光滑， 壁薄， 刚性好， 辅助胎头， 既增加了胎头力矩， 又具有旋转功能， 将枕横位旋转至枕前位， 大大缩短了UDI时间， 故是剖宫产术中胎头娩出困难时的重要辅助器械[5]。使用产钳只需加很小腹压或不加腹压， 这样可避免因外力按压宫底导致的产妇不适、新生儿窒息、子宫切口撕裂、延伸， 产后出血等。尤其是孕妇患有重度子痫前期、心衰、心脏病时， 若施加腹压过大， 可引起血液动力学改变， 加重病情。经本院328例运用产钳病例中看出， 成功率高达99%， 且无一例出现胎儿面部损伤及子宫切口撕裂， 操作简便、有效、易于掌握， 值得各级医院推广应用。

综上所述， 剖宫产术中手取胎头困难失败时尽早果断应用产钳， 是安全有效的手段， 提倡引进更小巧的产钳适用于极低体重儿。

参考文献

[1] 赵宏， 崔建君， 王德智.剖宫产术中子宫切口至胎儿娩出时间间隔对新生儿的影响.中国妇产科杂志， 1993， 28（2）：67.

[2] 徐伯兰， 刘玉芳， 周文丽， 等.产钳在头位剖宫产术胎头娩出困难中的应用价值分析.中国妇幼保健， 2012， 27（16）：2535.

[3] 刘岚， 樊晟， 王欣.单叶产钳在择期剖宫产手术中的应用体会. 吉林医学， 2014， 57（16）：3354-3355.

[4] 曹泽毅.中国妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2014： 39.

[5] 朱秀梅.新式剖宫产术中娩头困难32例分析.医药前沿， 2012， 2（12）：206.

[收稿日期：2015-10-21]