马西凡

【摘要】 目的 探讨应用机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）效果不佳时加用肺复张术治疗的疗效及安全性。方法 32例急性呼吸窘迫综合征患者， 经常规治疗及应用机械通气治疗氧合效果不好， 加用肺复张术治疗， 并观察患者肺复张前、肺复张后4、 24 h的肺顺应性、中心静脉压、氧合指数。结果 肺复张术实施后肺顺应性、氧合指数明显改善， 与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；中心静脉压与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 肺复张术对常规治疗及应用机械通气治疗效果不佳的急性呼吸窘迫综合征患者， 不但改善氧合迅速， 而且肺顺应性增加明显、不影响血流动力学等特点， 值得在临床推广。

【关键词】 呼吸窘迫综合征；肺复张术；机械通气

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.039

急性呼吸窘迫综合征， 是发病率较高的急危重症， Gattinoni等发现后提出患者肺不张及肺脏重力依赖性渗出的理论， 诠释了患者出现急性呼吸窘迫综合征时肺内分流、顽固性低氧血症及肺顺应性降低的病理基础， 也给出现急性呼吸窘迫患者采取保护性通气策略指明了方向。当前已充分认识使用机械通气实施保护性通气策略， 临床上已广泛应用。肺复张术是指在对患者进行机械通气过程中给予间断的、比常规平均气道压高的压力并持续一段时间， 主要作用是一方面更多的萎陷肺泡给予复张， 另外防止出现小潮气量通气导致继发性肺不张。目前它是急性呼吸窘迫综合征现代治疗方法中的重要的一个方面[1]。临床上对32例应用机械通气治疗效果不佳的急性呼吸窘迫综合征患者加用肺复张术治疗， 治疗结果如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本科2011年5月～2015年5月治疗的32例急性呼吸窘迫综合征患者。入选按照美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐急性呼吸窘迫综合征的诊断标准：①起病急；②胸部X线提示双肺有浸润性阴影；③肺动脉楔压（Paw）≤18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或无左心房压力增高的临床证据；④动脉血氧分压/吸氧浓度（PaO2/FiO2）≤200 mm Hg （不论是否使用呼气末正压通气）。排除标准：①年龄<18岁；②心率>140次/min或<60次/min；③血流动力学不稳定（血压收缩压>180 mm Hg或<90 mm Hg）；④严重的颅内高压；⑤慢性阻塞性肺疾病；⑥慢性疾病终末期；⑦气胸或支气管胸膜瘘或肺叶切除术后2周内。在复张过程中出现：心律失常或心率>150次/min或<50次/min、SaO2下降>10% 、血压收缩压>180 mm Hg或<90 mm Hg。其中男20例， 女12例， 平均年龄（60±18）岁；其中包括溺水5例， 重症肺炎8例， 急性重症胰腺炎3例， 中暑5例， 重症有机磷中毒11例。

1. 2 肺复张术方法 在机械通气时先给予纯氧10 min， 根据患者的情况可给予镇静；再根据患者耐受情况及氧合， CPAP的压力依次由25、30、35 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）递增， 持续20～30 s/次， 可15～20 min重复1次。

1. 3 中止肺复张指标 ①氧饱和度<85%；②平均动脉压下降>20 mm Hg或<60 mm Hg；③出现新的气胸、心律失常等并发症；④心率<60次/min或>150次/min。

1. 4 观察指标 观察记录行肺复张术前、行肺复张后4、24 h患者的肺顺应性、氧合指数、二氧化碳分压（PCO2）、中心静脉压及有无并发症情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 实施肺复张治疗的32例患者中， 共给予肺复张术76例次， 其中1例出现心率>150次/min， 有1例出现新的室性心律失常， 2例出现氧饱和度<85%而中止肺复张治疗；另外28例患者全部完成肺复张治疗。复张4 h肺顺应性、氧合指数与复张前比较差异有统计学意义（P<0.05）， 而PaCO2、中心静脉压等指标与复张前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 复张24 h肺顺应性、氧合指数与复张前比较差异有统计学意义（P<0.05）， 而PaCO2、中心静脉压等指标与复张前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征是临床上常见的、并威胁患者生命的急危重症， 多见于重症感染等非心源性疾病， 其机理为肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞的损伤， 导致弥漫性肺间质及肺泡水肿， 以肺顺应性降低， 肺容积减少， 严重的通气/血流比例失调， 肺内分流增加为病理生理特征， 通常临床上表现是进行性呼吸窘迫加重的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1]。目前机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征的常用手段， 而加用肺保护性通气策略的主要内容之一是肺复张术[2]。肺复张术是复张萎陷的、不张的肺泡并维持其开放状态， 改善氧合 ， 减轻肺内分流 ， 防止产生肺剪切伤 ， 所以充分复张患者呼吸窘迫时萎陷的肺泡不仅是纠正低氧血症而且还是保证PEEP效应的重要手段[3]。临床上在应用肺复张术时可能受诸多因素的影响并可能出现各种不良反应。氧合改善与肺复张的不同步性可能是因为高复张压力下打开肺泡的同时 ， 诱导了通气/血流比例的失调；所以肺复张时应遵循平稳、缓慢的原则[4]。本研究结果显示对常规治疗及应用机械通气治疗效果不佳的急性呼吸窘迫综合征患者进行肺复张术治疗， 可明显增加肺顺应性、改善氧合。因为肺复张术的效果是有时间依赖性的， 所以维持一定的时间才可以达到理想的复张效果， 而且有时还需要反复行肺复张术， 并且不能急于提高气道压力， 避免出现并发症， 在采用肺复张术治疗时， 应严格把握适应证和中止指征， 治疗的安全性才有保障。在本研究中由于重症感染导致的急性呼吸窘迫综合征或存在肺部基础性病变的患者在肺复张术治疗中效果不佳， 尤其是以肺组织局部性病变为主的患者。在肺复张术中由于气道压力提高可能急剧影响血流动力学， 导致回心血量下降病影响心输出量[5-7]， 可能是出现1例心率增快>150次/min和1例出现心律失常的原因。

综上所述， 在严格掌握适应症和中止指征下实施肺复张术能够在较短时间内迅速且有效地改善急性呼吸窘迫综合征患者的肺顺应性以及氧合的效果。

参考文献

[1] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断与治疗指南.中华内科杂志， 2007（46）：430-435.

[2] 杨自建， 张翔宇.肺复张术与急性呼吸窘迫综合征.麻醉与监护论坛， 2006， 5（11）：204-206.

[3] Haitsma JJ， Lachmann B. Lung protective ventilation in ARDS： the open lung maneuver. Minerva Anestesiol， 2006， 72（3）：117-132.

[4] 姜利， 席修明， 朱波. 应用肺复张法治疗肺内源性和肺外源性急性呼吸窘迫综合征的比较. 首都医科大学学报， 2007， 28（5）：558-561.

[5] 顾勤， 葛敏， 董丹江.肺复张对急性呼吸窘迫综合征患者开放吸痰后氧合及血流动力学的影响 . 中国危重病急救医学， 2005， 17（8）：484-486.

[6] Henzler D， Pelosi P， Dembinski R， et al. Respiratory compliance but not gas exchange correlates with changes in lung aeration after a recruitment maneuver： an experimental study in pigs with saline lavage lung injury . CritCare， 2005， 9（5）：471-482.

[7] 中华医学会重症医学分会 .机械通气临床应用指南2006 .中国危重病急救医学， 2007， 19 （2）：65-72.

[收稿日期：2015-10-14]