贾献磊　刘祥厦　许澍洽　许扬滨

中山大学附属第一医院整形外科 ，广东省广州市　510080

一种新的耳廓形态学分类方法及在自体肋软骨外耳再造中的应用

贾献磊刘祥厦许澍洽许扬滨

中山大学附属第一医院整形外科 ，广东省广州市510080

全耳再造的方法有很多，目前认为应用自体肋软骨进行外耳再造是最可靠和可取的方法，其中又以Brent[1，2]法和Nagata[3～7]法最为流行，同时每一位外耳再造专家如我国的庄洪兴[8，9]教授、张汝鸿教授[10，12]，在外科手术中又有各自的特点，但在自体肋软骨耳支架雕刻过程中却很少提及正常耳的形态学分析，对于如何将正常外耳分类更好的应用到自体肋软骨外耳再造中，进而更好的表现出不同的解剖细节，缺少系统的归纳。我科从对正常外耳进行重新分类入手，建立了一种新的耳廓形态学分类方法，专用于指导自体肋软骨外耳再造过程中肋软骨的雕刻，通过不同的雕刻技巧，表现出不同正常外耳的解剖细节，进而在再造耳外观上取得了较为满意的效果，使其更加生动、个性化，现总结如下。

1材料与方法

1.1图片采集应用尼康P2100数码相机搜集正常外耳多方位(正位、45°角侧位、后位、下斜位)照片200例。

1.2临床资料选取先天性小耳畸形患者24例，24个耳廓，男18例，女6例，年龄11~21岁，平均年龄15岁，左耳6例，右耳18例，均行自体肋软骨2~3期全耳再造术。手术在全麻下进行，Ⅰ期行自体肋软骨耳支架成形(包括取骨、雕刻、拼接、固定)、乳突区皮肤包埋(皮瓣设计与负压)，6个月后行Ⅱ期耳颅角再造(包括软骨充填、固定，乳突后筋膜覆盖、植皮)；1~3个月后行耳垂移位或局部小的整形修复。

1.3分型根据所搜集正常外耳照片，观察正常外耳解剖结构尤其是外耳轮、对耳轮、对耳轮上、下脚的形态和它们之间的层次关系，根据有利于指导支架雕刻的原则对其进行总结、归纳，进而建立一种新的耳廓形态学分类标准，可以系统的指导自体肋软骨外耳再造的雕刻过程。

1.3.1主型。根据外耳轮和对耳轮的形态和高度将正常耳分为了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个主型，Ⅰ型：对耳轮和外耳轮均明显突出，在耳中部对耳轮和外耳轮在同一平面，或若高，外耳轮尾部一般超过耳长径的2/3(图1)。Ⅱ型：对耳轮高度较低，外形相对平坦，与外耳轮呈台阶状，外耳轮长而明显，尾部一般超过耳长径的1/2(图2)。Ⅲ型：外耳轮较短，一般不超过耳长径的1/2，对耳轮相对突出，高出外耳轮平面(图3)。

1.3.2亚型。根据对耳轮上、下脚的形态和它们之间的关系将外耳形态分为a、b、c 3个亚型，a型：对耳轮下脚位于对耳轮上脚和对耳轮所在平面的下平面(图4)。b型：对耳轮上、下脚和对耳轮在同一平面，此类型三角窝较为明显(图5)。c型：对耳轮上脚位于对耳轮下脚和对耳轮所在平面的下平面，此类上脚较为平坦，耳舟宽大(图6)。

图1Ⅰ型图2Ⅱ型图3 Ⅲ型图4a型图5 b型图6c型

3个主型和3个亚型两两组合共将正常外耳分为9个类型，根据每一类型的形态特征指导耳支架的雕刻和拼接。

2临床治疗

将笔者的分类方法应用到自体肋软骨的雕刻中去，通过不同的雕刻技巧，表现出正常外耳不同的解剖细节：

2.1术前拍照与归类术前对患者健侧耳进行多方位(正位、45°角侧位、后位、下斜位)拍照，并进行彩色打印，以利术中参考；测量外耳轮长度、耳舟及三角窝的深度；明确外耳轮、对耳轮、对耳轮上、下脚的类型；根据新的分类标准将其归类。

2.2术前定位以眉间至鼻尖连线为轴线，用软尺分别测量健耳上、下极，耳前上、下连接点到轴线的距离，按照对称的原则定位再造耳的位置。遵循两侧高度对称优先的原则，若患侧耳垂位置较靠前，可以将再造耳适当前移。

2.3取肋软骨及雕刻支架取对侧第6、7、8肋软骨，避免使用电刀，保留第6肋软骨上缘，保持胸骨和肋骨的连续性，剔除肋软骨表面残存肌肉软组织，保留软骨膜。第8肋软骨作外耳轮，将第8肋软骨劈开成两片，若长度不够可以进行续接；第6、7肋软骨联合部作底座，挖出耳舟及三角窝处软骨组织，不挖穿，但在耳舟及三角窝区钻2~5个小孔，以利术后引流；雕刻耳屏结构；根据患者健侧耳对耳轮及对耳轮上、下脚的类型及解剖特点决定耳舟及三角窝的深度及梯度，以及添加对耳轮的形状，用4-0尼龙线拼接固定，将线头打在支架的底面。

2.4外耳成形在残耳后缘做切口，贴耳软骨表面剥离，剔除残耳软骨，分离皮袋，最薄可达1.3mm，范围要较支架大1~2cm，将支架埋入皮袋，调整位置，另外打孔放置2条10号脑室引流管，双层缝合术口，负压吸引成形，在耳廓凹陷处填入碎纱，外用3M透明贴加压固定。

2.5术后护理术后耳部制动，3~5d后换药，保持负压，引流量小于1ml时拔除引流管，1周后拆线，继续碎纱固定1周。

2.6术后并发症的处理24例患者术后康复良好，1例患者术后出现血清肿，耳舟、三角窝凹陷缺失，予注射器抽出淡黄色液体2ml后予碎纱加压1周后缓解，术后2个月轮廓清晰。

2.7耳颅角再造6个月后行Ⅱ期耳颅角再造，将Ⅰ期储存的多余肋软骨雕刻成形后固定于其耳支架下方，掀起乳突后筋膜，覆盖于耳颅角处，表面取中厚皮植皮。

2.8耳垂移位1~3个月，待术前完全消肿后进行耳垂移位。

3结果

笔者对24例先天性小耳畸形患者进行了自体肋软骨外耳再造。术前首先对健侧耳进行分类，术中根据患者健侧外耳的类型和解剖特点进行软骨支架的雕刻，通过软骨支架高、低、厚、薄的细微改变来呈现出不同的解剖结构类型，术后予负压吸引联合碎纱加压固定成形，术后取得了较为满意的治疗效果。

4讨论

耳的14个解剖结构通过不同的组合形成了耳廓千变万化的三维整体，如何再造一只与正常耳廓形态尽可能相似的外耳是一个长期思考的问题。在国内外众多文献中，在自体肋软骨耳支架雕刻过程中却很少提及正常耳的形态学分析，因此笔者提出是否可以将正常耳的形态学分类应用于自体肋软骨外耳再造中，根据不同的耳廓形态，指导耳支架的雕刻，进而达到使再造耳更加逼真，更加接近健侧耳的目的？

我国最早的耳廓形态分类方法，是杨月如等[13]在1988年提出的。她根据外耳的进化和解剖学的特征，把耳廓软骨部分分为六型即Ⅰ型：猕猴型；Ⅱ型：长尾猴型；Ⅲ型：尖耳尖型；Ⅳ型：圆耳尖型；Ⅴ型：耳尖微显型；Ⅵ型：缺耳尖型。国人耳廓基本为Ⅴ型和Ⅵ型，区别在于耳尖微显和没有耳尖，整体形态区别并不明显，因此此分类极大降低了其临床应用价值，对于耳廓支架的雕刻和赝体的制作帮助不大。

2004年韩强[14]等人借鉴杨月如和Farkas LG[15，16]的研究，根据外耳的形态学特征改进了外耳分类，分别对正常外耳上、中、下3部分进行分型，每个部分分成了3个类型，这样根据其不同的组合将外耳分为了27型，作者还另外添加了尖耳型、招风耳型和其他型3种类型，合计共30种类型。韩强等人的分类方法着重其形态学，使同型耳廓在视觉上具有相似性，而非同型耳廓在视觉上有明显不同，增加了其临床应用价值。

这种外耳的分类主要用于外耳赝体的制作过程中，但在自体肋软骨外耳再造中的指导作用却不大。首先耳廓上1/3部分外耳轮的卷曲形态，因肋软骨质地和皮肤厚度及组织量的关系，这种卷曲形态是很难实现的，是不可控性的；其次耳廓下1/3(即耳垂)部分，仅参照二维X线膜片雕刻即可实现，而且很多患者具有自己的耳垂结构。因此以上两种分类方法均不能很好的指导肋软骨支架的雕刻。

外耳轮、耳轮脚、对耳轮、对耳轮上、下脚、三角窝、耳舟、耳甲腔、耳甲艇、耳屏、对耳屏、耳屏间切迹、耳垂及耳颅角14个解剖结构共同组成了耳廓的三维整体，从形态学上，很难找到一个统一的标准进行分类。笔者通过对200侧正常外耳的观察，可以看到外耳轮、对耳轮、对耳轮上、下脚是耳廓支架中最主要的部分，在正常耳廓中也是形态变化最多的部分，它们决定了耳廓支架的主要三维层次，同时它们的形态还决定了三角窝和耳舟的形态。而耳屏、对耳屏、耳颅角等结构的变化则比较单一，可以通过X片模板和简单的测量来表现。

因此，笔者以有利于耳支架雕刻为原则，根据外耳轮、对耳轮以及对耳轮上、下脚的形态和它们之间的高度关系，将正常外耳分为了3个主型和3个亚型，并通过两两组合共将正常外耳分为了9个类型，用于指导耳支架的雕刻。

笔者对正常外耳形态学的分类更多的从指导耳廓支架雕刻的实用性出发，在雕刻耳廓支架的过程中，期望通过不同的雕刻技巧来突出各个类型的解剖特征，进而达到使再造耳更加逼真的目的。

2008-2014年间，笔者共收治先天性小耳畸形患者24例，均为单侧，术前首先对其健侧耳进行了分类，充分了解其解剖结构特点，在自体肋软骨耳支架的雕刻、拼接过程中，通过不同的雕刻技巧以及软骨支架高、低、厚、薄的细微改变来呈现出不同的解剖结构类型，取得了较好的临床效果，因此笔者得出将新的耳廓形态学分类方法应用到自体肋软骨外耳再造中，对耳廓支架的雕刻和再造耳的成形有一定的指导作用，可以使正常耳不同的解剖特征表现出来，在临床治疗中笔者总结出一些心得和大家分享：建议外耳轮的厚度为1.5~2mm，在不应用扩张器的情况下，皮肤较紧，外耳轮的内倾和卷曲难以成形；对于耳舟宽大者，可以将外耳轮适当外倾，外耳轮的前上部则要适当内倾；在Ⅰ型中对耳轮的添加是必要的，在添加对耳轮上、下脚时要注意与外耳轮的衔接，高度差建议在5mm以上；对耳轮上、下脚的凸显可以通过挖深各侧的三角窝实现，对于a型和c型在挖深三角窝时可以有一定的梯度；对耳轮上、下脚与外耳轮支架的过度要注意不要过于平坦，建议对耳轮上、下脚末端削薄，距外耳轮上缘的垂直距离不小于5mm。

参考文献

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(编辑落落)

摘要目的：建立一种新的耳廓形态学分类方法，用于指导自体肋软骨外耳再造过程中肋软骨的雕刻，以期使再造耳的形态更加逼真、生动。方法：通过对200例单侧正常耳廓的形态特征进行观察研究，结合自体肋软骨外耳再造的雕刻过程，寻找对雕刻过程有指导意义的不同耳廓特征，根据这些特征建立一种新的耳廓形态学分类标准并在自体肋软骨外耳再造过程中系统指导肋软骨的雕刻细节，观察再造耳的表现效果。结果：根据外耳轮、对耳轮及对耳轮上、下脚的形态和层次，共将正常外耳分为9个类型，在新的分类标准指导下再造耳结构更加生动、逼真，取得了较好的临床治疗效果。结论：新的正常外耳分类，可以更好的应用到自体肋软骨外耳再造中去，可以将不同类型外耳的解剖细节在再造耳中表现出来，使其外观更加逼真、个性化。

关键词外耳再造自体肋软骨外耳分类雕刻

A New Morphological Classification of Normal External Ear and It’s Application in Auricular Reconstruction with Autogenous Rib

JIA Xianlei，LIU Xiangxia，XU Shuqia，etal.PlasticSurgery,theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,GuangzhouCity，GuangdongProvince510080

ABSTRACTObjective:To create a new kind of auricle morphological classification,used to guide the sculpture in the process of auricular reconstruction with autogenous rib, in order to make the reconstructed ear more vivid and clearer than those we made before.Methods:Based on the observation of 200 cases of unilateral normal auricle, combined with carving process of auricular reconstruction with autogenous rib, looking for the different characteristics of auricle which is helpful to sculpture of autogenous rib, and according to these characteristics to create a new kind of auricle morphological classification standard which can guide rib cartilage engraving details systematically.Results:According to the form and level of helix，antihelix，upper and inferior crus of antihelix,we classify normal ear into 9 different types,the effective were more satisfied than those which we performed before.Conclusion:New classification of normal external ear can be better applied to auricular reconstruction with autogenous rib, can show different anatomic structures of different types of external ear, and can make it look more realistic and personalization.

KEY WORDSAuricular reconstruction,Autogenous costal cartilage, Classification of external ear, Sculpture

收稿日期2014-12-29

中图分类号：R764

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)13-1697-03