心力衰竭诊断与治疗研究进展

2015-02-26陆永崇

医学理论与实践 2015年13期

关键词：阻滞剂射血左室

陆永崇

广西荔浦县医院　546600

心力衰竭诊断与治疗研究进展

陆永崇

广西荔浦县医院546600

摘要心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，已经成为全球范围内主要的共同卫生问题。随着社会老龄化的加剧，心力衰竭的发病率呈现不断上升的趋势，死亡率也逐渐增高，因此对其诊断和治疗就十分重要。本文将近年来国内外对心力衰竭的诊断和治疗进展进行了综述，旨在为今后的临床工作提供参考依据。

关键词心力衰竭诊断治疗心血管疾病

随着社会的不断发展，人们的生活方式和生活习惯发生了很大的变化，人口老年化加剧、环境改变、生物因素等导致各种心血管疾病的发生率呈现不断上升的趋势，虽然医疗水平有一定的提高，但心力衰竭作为各种心血管疾病的最后阶段，其发生率仍呈现不断上升的趋势，它已经成为危害人类健康的主要疾病之一[1]。迄今为止，心力衰竭的治疗模式已经发生了十分大的变化，已经转变为阻断神经内分泌过度激活的生物学治疗方式。其治疗目的已经不单单是改善患者的临床症状，而是在于改善和逆转心脏重塑能力，提高患者的生存质量[2]。除了治疗方式发生改变外，诊断方式也有了很大的提高，这些变化对诊治心力衰竭而言具有重要的意义。因此，本文结合国内外对心力衰竭诊治的研究，将其近年来的进展进行了综述，现整理如下。

1心力衰竭的分级

在2001年的时候一种新的心力衰竭分级方法被提出，这种分级方法将心力衰竭分为A、B、C、D四个阶段，即包括了该疾病的发生和发展过程[3]。阶段A表示虽然存在引起心力衰竭的高危因素，但没有发生变化的患者；阶段B表示虽然发生病变，但没有任何症状表现出来；阶段C表示有心脏性结构病变并且发生过心力衰竭症状的患者；阶段D则表示为疾病晚期，需进行治疗。这种分级方法与传统的分级方法(NYHA)相比，多了阶段A和B。2008年欧洲心脏协会(ESC)心力衰竭指南将心力衰竭划分为三类，分别为新发心力衰竭、短暂性或一过性心力衰竭以及慢性心力衰竭[4]。新的分级方法并不是意在替代传统分级方法，而是对其的补充，旨在从源头和发展过程中治疗心力衰竭，以达到减少死亡率和致残率的目的。

2心力衰竭的病因和临床表现

2.1病因心力衰竭的病因在临床上可分为原发性心肌损害和心脏负荷过重两种，引起原发性心肌损害的原因主要包括心肌病、缺血性心肌损害等，而引起心脏负荷过重的原因为压力负荷过重或是容量负荷过重。此外，有研究表明，年龄和冠心病也可引起心力衰竭的发生，心力衰竭的发生率会随年龄的增加而上升；高血压、糖尿病以及吸烟等也容易引起心力衰竭的发生。根据有关数据显示，大约有67%的心力衰竭是由冠状动脉疾病造成的，其余的由心肌炎、非缺血性疾病引起[5]。

2.2临床表现左心力衰竭的临床症状主要表现为患者会出现不同程度的呼吸困难，可以从劳力性呼吸困难发展为阵发性呼吸困难，此外还有可能出现肺水肿的现象，肺水肿的发生与病情的发展存在十分密切的关系，这些症状均是由肺循环淤血和心排血量降低所造成的[6]。患者心排血量降低时可能会引起灌注不够，其临床表现主要为乏力、脸色苍白、尿量减少以及中枢神经系统抑制等，病情比较严重的患者可出现心源性休克等症状，对患者的生命安全构成严重的威胁。右心力衰竭的临床表现主要为体循环淤血，以静脉压增高和静脉发生淤血为显著特点，其临床症状主要表现为肝功能发生异常，有按压痛等症状。

3心力衰竭的诊断

心力衰竭作为各种心血管疾病的终末期阶段，早期发现、早期诊断、早期治疗对改善预后，提高患者生活质量具有十分重要的作用。随着现代医疗水平的发展，其诊断方式也在一定程度上有了提高，为治疗提供了重要的依据，但临床医师的选择是提高治疗效果的关键之一[7]。在过去，临床对其诊断主要依靠X线对心胸比例的显示，但是这种诊断方式存在一定的局限性，例如对心室大小不能做出明确判断，因此仅能作为临床诊断的参考依据和随访诊断的观察指标[8]。到20世纪的时候，临床上对其诊断主要以左室大小的变化情况以及左心室射血分数情况为主，以此来进行诊断。随着医疗水平的不断发展，各种影像学技术也在一定程度上有了提高，为临床诊断心衰提供了有利的条件。目前，临床上最常用的诊断方式为二维超声心动检查外加多普勒血流检查，超声心动检查可以了解患者心腔情况、心脏收缩压和舒张压的情况。迄今为止，左室容量、左室内径大小以及左室射血分数仍然是最为明确的诊断标准。左室内径增大、左室射血分数≤40%则可以明确诊断为左心衰[9]。除了超声心动检查外，对于存在左室射血分数代偿的患者，可以使用脉冲多普勒或组织多普勒对二尖瓣的血流速度、运动速度等情况进行测定，以此来判断舒张功能是否存在异常。另外，核素血池扫描也可以为临床诊断提供可靠的依据，它可以测量心脏的体积，明确了解左室射血分数等情况；随着核磁共振技术的发展，在诊断该疾病方面也有一定的优势，能够了解心腔的情况，发现右室发育不良等情况，为临床诊断提供依据。随着医学技术的不断发展，临床上对心力衰竭的诊断也得到了进一步发展，例如血浆脑钠肽和N端前体脑钠肽检测对判断患者的预后情况具有重要作用，无论是有症状或没有症状的患者其水平均呈现增高状态，若患者这两这个指标正常，那么可以将心源性呼吸困难排除；NT-proBNP水平与患者的年龄、性别等存在密切的关系，年龄大的患者其水平较高。当然，心衰也不是唯一的诊断，对其进行诊断时应该考虑引起心衰的病因或者诱因，因为通过治疗这些病因可以在很大程度上改善患者的病情，提高其生活质量[10，11]。

4心力衰竭治疗模式的转变

随着现代医学的不断发展，临床上对于心力衰竭的治疗方式也发生了巨大的改变，其治疗方式已经逐渐转变为生物学治疗模式，即以阻断神经内分泌的异常，心肌重塑为主，其治疗原则主要为以下几点[12，13]：(1)纠正患者血流动力学异常情况，以改善或减轻患者的临床症状；(2)通过增强其运动耐量以达到提高患者生活质量的目的；(3)防止心肌损伤的进一步加重，从而达到延缓心力衰竭进展的目的；(4)提高患者的生存率，降低死亡率。近年来，临床上对心力衰竭的治疗主要以神经内分泌拮抗剂为主，主要包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂，有时加强心药。根据有关研究表明[14]，引起或加重心力衰竭的因素主要有流行性感冒、心律失常、电解质紊乱和酸碱平衡失调、贫血、肾功能损害等。此外心力衰竭患者在日常生活中还应该避免使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素、Ⅰ类抗心律失常等药物。

5心力衰竭的治疗

5.1受体阻滞剂所有慢性收缩性心力衰竭患者，心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定，没有特殊禁忌证的患者均可用受体阻滞剂，可以在利尿剂、ACEI类药物等其他药物的基础上合用受体阻滞剂类药物，但值得注意的是，β受体阻滞剂的用量应遵循从低到高的原则，根据患者的具体情况逐渐增加用量，若长期使用该药可以提高左室射血分数，降低死亡情况[15]。

5.2血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI类药物主要是通过抑制肾素-血管紧张素系统从而达到治疗患者的目的。Consensus和Solvd的研究是血管紧张素转换酶抑制剂最具有里程碑的实验，它向人们证明了血管紧张素转换酶抑制剂能够显著降低各级心力衰竭的发生率和死亡率，从而开创了血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭的新纪元[16]。迄今为止，已经有数个采用血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭的临床实验，在利尿剂的基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂治疗，并根据患者的具体情况使用或不使用地高辛，结果显示患者的临床症状均得到显著改善，对于轻、中、重度心力衰竭患者均有一定的治疗效果，其病死率降低了25%~26%[17]。从此奠定了该类药物治疗心力衰竭的地位，成为临床治疗该疾病的首选，它不仅可以有效改善患者的临床症状，而且还能减少死亡率。因此除了有禁忌或不能耐受的患者外，心力衰竭患者均可使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗。

5.3心脏再同步治疗(CRT)符合以下条件并且没有禁忌证的患者应采用CRT治疗：(1)患者的左心室射血分数≤35%，左心室舒张末期内径≥55mm；(2)窦性节律；(3)虽然使用了药物治疗，但是其NHYA心功能仍为Ⅲ级或者Ⅳ级；(4)心脏不同步[18]。

5.4置入型心率转复除颤器(ICD)ICD能够预防患者发生猝死的情况，其临床适应证为[19，20]：(1)心力衰竭并伴有左室射血分数≤40%的患者，或曾经有心脏停搏、长期应用药物治疗但心功能评分仍然不理想的患者；(2)心功能分级Ⅲ~Ⅳ级、左室射血分数≤35%且QRS≥120ms的患者，可以降低其死亡率。但该种治疗方式仍存在一定的局限性，由于不同步的关系可能会引起病情恶化，因此在治疗后要严密观察其起搏功能等，以保障患者生命安全。

6展望

随着社会老龄化的加剧，心力衰竭的发生率呈现不断上升的趋势，严重威胁患者的生命安全和健康，已经成为危害人类健康的主要疾病之一。随着医疗水平的不断提高，对于心力衰竭的研究也在不断深入，虽然一些治疗药物和装置没有太多的改变，但是许多患者仍从其中获得比较好的治疗效果，且这个获益数目仍呈现增长的趋势。相信随着医疗水平的不断提高，通过对其持续不断的研究，新的诊断方式和指南的成熟，对心力衰竭的诊治会得到很大的提高。

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(编辑落落)

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