袁鼎军　广东省肇庆市第二人民医院　526060

心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术体外循环管理分析

袁鼎军广东省肇庆市第二人民医院526060

摘要目的：进一步探讨分析心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术体外循环的管理，总结该体外循环的管理经验。方法：回顾并分析2011年1月-2013年12月100例(观察组)在我院以及100例(对照组)在乡镇卫生院接受心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术治疗的患者。所有患者均进行具有针对性适当的中度低温体外循环管理。选取HTK液顺灌、逆灌相结合，主动脉根部阻断时间为71~155min，观察两组患者的临床疗效。结果：通过对比观察发现，观察组患者自动复跳82例，复跳率高达82%；而对照组自动复跳81例，复跳率为81%，这说明了尽管两组治疗环境、各种设备以及术者水平相差很大，但是200例行心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术治疗的患者效果差异无统计学意义。结论：在行心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术治疗过程中采取有效的心肌保护以及HTK液顺灌、逆灌相结合的体外循环灌注能够有效提高手术成功率，促进患者早日康复。

关键词循环管理心脏瓣膜置换术HTK液顺灌冠状动脉搭桥术心肌保护

心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术作为治疗瓣膜性心脏病合并冠心病的最常用方法，以其操作复杂、用时长等特点一直为治疗难点，因此进一步讨论该术式的体外循环管理十分必要[1]。现就2011年1月-2013年12月在我院及乡镇卫生院接受心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术治疗的200例患者进行回顾分析，并总结其体外循环的管理经验如下。

1资料与方法

1.1一般资料分别选取我院100例(观察组)和乡镇卫生院100例(对照组)行心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术治疗的患者作为观察对象。其中男145例，女55例；MVR+CABG 130例，AVR+CABG 26例，BVR+CABG 44例。所有患者的身高(167±11.5)cm，体重(58±15)kg,年龄51~73岁等一般资料间差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：两组患者的麻醉方法相同均采用芬太尼(10mg/kg)、咪唑安定(5~6mg)、异丙酚(0.5~1.0mg/kg)以及0.1~0.2mg/kg的维库溴铵进行全身麻醉诱导。所有患者均采用口入式插管同时辅以机械通气。麻醉过程中要进行颈内静脉穿刺，并全程监控患者的中心静脉压。手术过程中还要注意时刻维持患者深度麻醉状态，期间要让患者间断吸入异氟醚。同时要对患者进行间断哌库溴胺的注射以使患者保持肌松状态。

1.2.2手术方法：在进行全身麻醉后对所有患者行心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术进行治疗。手术中在阻断升主动脉后选用晶体冷停跳液(含血)对患者心脏进行保护。对于手术中主动脉瓣病变或主动脉根部灌注心脏停搏不规律患者要及时切开其主动脉并通过两侧冠状动脉直接灌注心脏停搏液。成功阻断患者主动脉后，在其脉壁打孔，并使用6-0线对其进行连续缝合，进而完成与静脉桥远心端侧的吻合。最后对患者心脏部位进行完全排气后，撤销升主动脉阻断，恢复患者心跳[2，3]。

1.2.3心肌保护：手术过程中心肌的保护主要是在转流开始即对患者血液进行降温，在中度低温体外循环下采用HTK液顺灌、逆灌相结合，主动脉根部阻断时间71~155min。同时，心肌保护过程中要根据每位患者不同的病情及手术方式选择具有针对性的灌注方法。

1.2.4体外循环管理：对两组行心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术治疗的患者体外循环管理均采用进口膜片以及Stockert-SⅢ型人工心肺机进行[4]。中度低温以及重度血液稀释。使用鱼精蛋白对体外循环结束患者的肝素进行中和。观察两组患者的治疗效果。

1.3统计学方法运用SPSS19.0统计软件，对200例接受心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术治疗的体外循环管理患者的相关数据进行分析，采用t检验与卡方检验对结果进行分析。P<0.05时，差异有统计学意义。

2结果

对所有心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术患者实施体外循环管理后，其中观察组患者体外循环时间为50~225min，平均时间84min，术中灌注压为6.65~11.97kPa，主动脉阻断时间为42~170min，放开升主动脉后心脏自动复跳82例，复跳率为82.%，此外有1例患者在术后半个月发生心律失常抢救无效死亡；而对照组患者对应的观察指标分别为体外循环时间52~230min，平均时间86min；灌注压为7.18~11.57kPa，阻断时间为37~146min，自动复跳有81例，复跳率为81%，有2例患者在术后半个月发生心律失常抢救无效死亡，经对比分析，两组患者经体外管理后的效果间差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

随着生活压力的不断增大以及周围环境的影响,越来越多的人患有心脏疾病。而瓣膜性心脏病、冠心病等均为常见多发的心脏病。最新资料显示，瓣膜性心脏病合并冠心病患者的人数逐年增多。而对于该合并心脏病的治疗若分别进行手术治疗，不仅潜在的风险较大，而且其手术复杂对患者心肌损害较严重，因此进一步研究心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术体外循环管理对于治疗该类合并心脏病意义重大[5]。

相关资料显示，由于顺行性灌注不能让灌注液均匀快速地灌注到每一个心肌细胞，所以对于冠脉疾病患者不能进行顺行性灌注。而逆行性灌注恰恰可以使灌注液快速均匀地分布于每一个心肌细胞，同时灌注液的灌注情况也不受冠脉管腔狭窄或者闭塞的影响。本文采用的冷含血停搏灌注液的主要机制是通过注射钾离子溶液来控制心率，使心脏在短时间内迅速暂停搏动，同时运用现有的血液为缺血性心肌提供有氧环境和能量。绝大部分患者在注射心脏停搏灌注液的基础上添加磷酸肌酸，可起到为心肌细胞提供能量、使细胞膜避免氧自由基损伤从而促进磷脂膜完整性的作用[6]。

将改良超滤与平衡超滤联合起来应用，可在手术中降低炎性介质的浓度，也可在体外循环结束后，迅速浓缩血液，并提高患者的胶体渗透压和红细胞压积，从而改善肺的通气和换气功能以及CO2的排出；在应用平衡超滤过程中，需保证丙氨酸氨基转移酶在安全范围内。通常在体外循环初，患者血压会降低，这种现象不宜降低灌注流量，血糖需控制在11.1mmol/L之下，待降温至32℃则阻断升主动脉；另导致升主动脉瓣关闭不全者，体外循环启动后可暂时不降温，可放置左心吸引管，避免心脏冷刺激和过胀所引起心室纤颤。

由本文结果可知，采用中度低温体外循环，HTK液顺灌、逆灌相结合的手段能够有效促进心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术的进行。观察组患者自动复跳82例，复跳率高达82%；而对照组自动复跳81例，复跳率为81%，这说明尽管两组治疗环境、各种设备以及术者水平相差很大，但是两组患者效果差异无统计学意义。

综上所述，在行心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术治疗过程中采取有效的心肌保护以及HTK液顺灌、逆灌相结合的体外循环灌注能够有效提高手术成功率，减少死亡率，值得进一步推广应用。

参考文献

[1]王春,谷天祥,房勤，等.197例同期行心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥术患者的体外循环管理〔J〕.山东医药，2011，51(18)：42-43.

[2]王喆妍，骆璇，姚昊,等.冠状动脉搭桥术合并瓣膜置换术体外循环中的心肌保护〔J〕.现代医学，2011，39(4)：446-448.

[3]John R，Liao K，Lietz K，etal．Experience with the Levitronix CentriMag circulatory support system as a bridge to decision in patients with refractory acute cardiogenic shock and multisystem organ failure〔J〕． J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134(2):351-358．

[4]杜学奎，方刚，苏金林，等.成人瓣膜置换合并冠状动脉搭桥术18例临床分析〔J〕.宁夏医科大学学报，2009，31(1)：80-81.

[5]Trunk P，Gersak B．Comparison of serum troponin I and plasma lactate concentrations in arrested versus beating-heart aortic valve replacement〔J〕.J Heart Valve Dis，2010，19(6):716-722．

[6]Paczosa-Bator B，Stepien M，Maj-Zurawska M，etal． Biomimetic study of the Ca(2+)-Mg2+and K(+)-Li +antagonism on biologically active sites: new methodology to study potential dependent ion exchange〔J〕．Magnes Res，2009，22(1):10-20．

(编辑羽飞)

收稿日期2014-09-11

中图分类号：R654.2

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)13-1727-02