霍平 刘峰 王微 李杰 刘琦 商悦军 郑红光

(1.沈阳军区总医院肾脏病科，110015；2.本溪市中心医院肾脏病科，117000)

腹膜透析是肾脏替代治疗中的一项重要技术，具有操作简单、对血流动力学影响小、清除中分子效果佳、医疗成本低等特有优势，目前已在世界范围内被大力推广和应用。尽管腹膜透析设备和技术在不断改革，然而却始终无法摆脱腹膜炎的困扰。腹膜炎不仅给患者带来身体上的痛苦，更重要的是严重影响患者及家属的治疗信心，降低透析质量和依从性，甚至造成腹膜透析终结，退出透析。目前临床上报道最多的腹膜炎发生诱因是操作污染，事实上，由于肠道感染引发的腹膜炎并不少见，细菌通过肠壁或淋巴途径进入腹腔，引起感染继而获得腹膜炎。慢性肾衰时都存在不同程度的消化系统功能改变，因此肠道问题往往易被患者忽略，为防止肠道感染导致的腹膜炎，我们通过调查分析，剖析出腹膜透析患者发生肠道感染的常见原因，并给予针对性的护理指导，意在降低由肠道感染引发的腹膜炎发生率，减轻患者痛苦，增强治疗信心，从而提高腹膜透析质量。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2002-03—2012-01期间因腹膜透析相关性腹膜炎在我科住院治疗患者的临床资料，共39人64例次，其中男性19人，女性20人，平均年龄(59.05±13.70)岁，平均透析时间16.4个月。基础疾病：慢性肾小球肾炎16例，高血压9例，糖尿病8例，多囊肾2例，乙肝2例，其他2例。经临床确诊其中21例次是由肠道感染引起，占腹膜炎发生诱因32.8%，其中腹泻10例，占47.6%，便秘11例，占52.4%，粪便霉菌孢子阳性15例次，发生率为71.4%。

1.2 腹膜炎诊断标准 根据国际腹膜透析学会 (ISPD)[1]2005年指南中关于腹膜透析(CAPD)相关性腹膜炎的诊断标准筛选病例：①患者出现腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热；②透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；③透出液中培养有病原微生物生长。腹膜透析患者具备上述3项条件中的2项或2项以上者即可临床诊断腹膜炎。

1.3 临床治疗 腹膜炎发生后及时留取透出液标本送检，标本要求至少留腹2 h以上，用1.5%低钙腹膜透析液2 000 mL冲洗腹腔直至透出液澄清。经验性用药必须覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，革兰氏阳性菌采取一代头孢或者万古霉素，革兰氏阴性菌采取三代头孢或氨基糖苷类药物，耐甲氧西林菌株发生时选用万古霉素。透出液培养结果直接指导后期抗生素药物调整。粪便霉菌孢子阳性者口服制霉菌素抗霉菌治疗。抗生素治疗疗程2～3周。待腹膜炎临床症状消失，白细胞＜100/mm3，中性粒细胞＜50%时，停用抗生素。

1.4 治疗结果 21例次因肠道感染引起的腹膜炎患者，经临床治疗，症状完全消失，治愈出院，继续行CAPD治疗。

2 肠道感染的常见原因

2.1 便秘 ①药物因素：5例患者因口服药物导致便秘，其中3例因每日大量服用多种口服药(达40片以上)，1例长期服用非甾体类止痛药，1例服用地高辛；②低钾血症：4例患者因低钾发生便秘，血清钾处在2.7～3.5 mmol/L，低钾血症可导致肠道功能障碍，可表现为腹胀，肠道蠕动功能差，排便减少，甚至发生麻痹性肠梗阻。粪便在肠道内蓄积，当机体抵抗力下降时肠道细菌入腹可直接导致腹膜炎发生；③高龄：2例患者年龄大于70岁，均存在便秘，患者年老体弱长期卧床，胃肠蠕动缓慢引发便秘。

2.2 腹泻 ①饮食不当：4例患者食用不新鲜食材 (过夜饭菜、海鲜)，1例食用冷饮，1例食用油腻食物；②暴饮暴食：2例患者因聚餐时暴饮暴食后出现腹痛；③胃肠型感冒：2例患者因病毒感染引发胃肠型感冒后出现腹痛。

3 护理对策

3.1 预防 ①防止便秘：指导患者在院外要保持良好的生活节律和饮食结构，加强饮食护理，忌食烈酒浓茶、刺激性强的食物，多进纤维丰富的食物，少食荤腥油腻食物，以确保大便通畅；为防止便秘，必要时可适当使用温和缓泻剂，并适当加强活动，可每日沿脐周做顺时针按摩来增快肠道蠕动。②防止腹泻：注意饮食卫生，选购食品一定要新鲜、质好，烹调时要烧熟、煮透，不食隔夜、生冷、辛辣食物。尽可能饮用自家烧开的水，注意手卫生，日常生活用品应经常消毒。③便常规、涂片和培养：一旦出现肠道问题，指导患者第一时间留取粪便做检查，早诊断早治疗。

3.2 病情观察 在应用抗生素的同时，要注意患者的主诉及伴随症状，例如腹痛的程度及范围，必要时给予局部热敷，分散患者注意力，以此来降低患者对疼痛的关注。观察透出液的颜色、性状及超滤量，并准确记录。发热患者需定时监测体温，及时擦干汗液，保持衣被清洁干燥。若伴发恶心、呕吐，应及时漱口，防止口腔内霉菌感染。

3.3 管路及隧道口护理 定期检查患者腹膜透析导管出口处皮肤，是否存在红肿及渗液，常规消毒管周皮肤时切忌蘸过多碘伏，以防碘伏液渗入隧道口引起导管相关性感染继发腹膜炎。腹膜透析管周围禁止放置任何锐器，以免误伤导管。腹膜透析管随时固定，用胶布以十字交叉法将导管固定于皮肤上，再放入腹带内，防止腹膜透析管被动牵拉或扭曲。

3.4 腹膜透析换液护理 操作前戴口罩，严格遵循6步洗手法进行手卫生[2]。检查腹膜透析液质量、有效期、有无渗漏等。操作过程中避免用手接触内套管，严格按流程执行腹膜透析换液操作。在接管、封管、更换腹膜透析液及引流装置时应严格进行无菌操作[3]。

3.5 心理护理 大多数腹膜透析患者都会因身体上多出的透析管路感到自卑，各种并发症的存在影响患者的生活质量和治疗信心，特别是发生肠道感染相关性腹膜炎时，患者腹泻和(或)便秘十分痛苦，危害巨大，甚至会出现恐惧情绪。此时护理人员应与之多沟通，引导患者积极的看待问题，争取家庭成员全方位的支持，减轻患者的负面情绪，增加归属感。通过寻求护患情感上的共鸣，取得患者的信赖与合作，同时进行发生肠道感染的病因学教育，使腹膜透析患者认识到肠道功能状态对于腹膜透析的重要性。

3.6 培训与再培训 患者及家属在院期间及出院后都要经过专职腹膜透析护士对其进行知识培训与操作考核。通过讲课、示范、电话咨询或家庭访视等形式，加深患者本人及腹膜透析操作者对腹膜透析相关知识的掌握，同时加强患者的自我管理教育，强调患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力[4]。

4 讨论

腹膜炎是导致腹膜透析患者掉队率升高的最主要原因[5-7]，近年来，在国家大力发展腹膜透析技术水平和设备的支持下，特别是双联系统的应用以及多个标准化腹膜透析示范中心的建立，使得广大医护人员对腹膜透析患者的管理培训逐步加强，腹膜炎发病率均有不同程度的改善[8]。目前报道最多的导致腹膜炎发生的病因仍然是操作不当[8-10]，因此，腹膜透析专职人员对患者出院教育的重点也落在操作相关的指导上。事实上，通过我们对本中心64例次腹膜炎患者的分析发现，肠道感染也是腹膜炎发生的一项重要因素，起病隐匿且容易被忽略，因此医护人员应高度关注腹膜透析患者的肠道状态。

腹膜透析患者胃肠道功能紊乱、腹泻、便秘等均可诱发腹膜炎[11]。由于腹腔内灌注了大量的透析液，严重影响患者胃肠的正常蠕动，较易出现胃肠功能不良，加之营养不良、慢性微炎症状态以及不恰当的饮食等因素均可导致腹膜透析患者出现腹泻、便秘，甚至二者交替出现的现象，具体致病机制不十分清楚，可能与肠道屏障功能减弱、微生物异位定居有关，Piraino B等学者甚至认为当有急性炎性肠道损伤发生时应被认为是腹膜透析的禁忌证[1]。CAPD患者出现便秘、腹泻症状尚无腹膜炎发生时是否应用抗生素来预防腹膜炎的发生目前尚无定论，有待大样本随机对照研究来证实[12]。本研究中，我们留取了64例次腹膜炎患者的粪便进行常规检查，发现出现肠道霉菌感染者15例次，肠道霉菌感染率为23.4%，分析霉菌感染与腹膜炎时大量长时间使用抗生素有关，15例次患者出现肠道感染霉菌的时间平均在使用2种以上抗生素(9.5±5.4)d时，提示肠道霉菌感染需要引起高度重视，采取积极应对措施，选择恰当时机进行肠道抗霉干预，除了可以缩短腹膜炎病程外，发生潜在严重后果的可能性将大大减少(如转为难治性腹膜炎、拔管、死亡等)。

近年来，护理人员对腹膜透析患者的指导力度和宣教水平在逐步提升，特别是在腹膜透析专职医护介入的情况下，患者肠道状态得到高度关注，通过定期培训，肠道感染引起的腹膜炎在一定程度上可以避免[13]。专业团队在腹膜透析过程中时刻扮演着带路人角色，因此，增强患者的自我管理意识，加强培训与再培训，防止腹泻与便秘等肠道问题，是降低肠源性腹膜炎发生的重要措施。

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