王 娟，姚运娇，吴永贵

腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP)是腹膜透析患者常见的并发症，可引起超滤失败及感染相关并发症，导致患者退出腹透甚至死亡[1-2]。腹透液培养是腹膜炎确诊及明确病原菌的重要标准，但临床上因受多种因素影响导致腹透液培养阳性率并不高，且培养时间长难以满足临床对于腹膜炎的早期诊疗[3]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是一种分泌性的糖蛋白[4-5]，属于载脂蛋白超家族中的一员，有害刺激及炎症可使NGAL表达水平增加[6]；既往研究[2,5]显示，革兰阴性菌(G-)感染的PDRP患者的腹透液NGAL水平高于革兰阳性菌(G+)感染者，腹透液NGAL为菌阴性腹膜炎的诊断也提供了一定的临床价值，提示透出液NGAL有望用来区分G+菌、G-菌及菌阴性腹膜炎，有利于临床早期合理运用抗菌药物。该研究拟通过检测NGAL在各组PDRP患者腹透透出液中的表达差异，探讨NGAL在PDRP诊断中的作用及其预测不同菌种腹膜炎中的价值。

1 材料与方法

1.1病例资料选取60例在本中心规律腹透，于2013年7月～2016年7月在安徽医科大学第一附属医院确诊为PDRP的患者作为腹膜炎组。腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断为PDRP： ① 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热； ② 透出液中白细胞计数(white blood cell，WBC)>100×106/L，中性粒细胞(neutrophil，N)百分比>50%；③ 腹透透出液培养阳性[5]。排除标准：PDRP患者已于院外应用抗感染治疗者；长期服用免疫抑制剂的患者；存在已经被证实的全身性感染或腹腔外的局部感染。腹膜炎组根据腹透透出液的培养结果分为G+菌组(24例)，G-菌组(16例)、培养阴性组(20例)。另选取30例在本中心稳定腹透的患者作为对照组。排除标准为：存在全身感染或腹腔外的局部感染；半年内发生过腹膜炎。

1.2腹透透出液和血标本的收集对稳定腹透入院拟行腹透评估或疑诊为PDRP的患者来院后即留取首袋腹透透出液送腹透液常规(留腹时间需>2 h)并完善血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肝功能、肾功能、铁代谢、甲状旁腺激素，同时留取疑诊为PDRP的患者腹透透出液20 ml入血培养瓶(需氧瓶和厌氧瓶)进行腹透液培养。另留取200 ml腹透透出液冻存于-80 ℃超低温冰箱[MDF-382EC(CN)购自大连三洋公司]以测量其中的NGAL及IL-6水平。以上所有标本的收集均获患者知情同意并由安徽医科大学第一附属医院检验科统一检测。

1.3腹透透出液NGAL测定采用酶联免疫试剂盒(CSB-E09408h,上海亚培公司)对腹透透出液中的NGAL进行浓度检测。用酶标仪(MB-580，深圳汇松公司)测定样本溶液在450 nm波长下的吸光度(optical density，OD)值，从而计算出样本中NGAL的浓度。

1.4腹膜透出液IL-6测定根据IMMULITE 1000 实验手册对腹透透出液中的IL-6进行检测。

2 结果

2.1腹膜炎组和对照组临床资料比较本研究共90例病例，对照组30例，腹膜炎组60例，根据腹透液培养结果将腹膜炎组分为G+菌组24例，G-菌组16例及培养阴性组20例，临床资料见表1。与对照组比较，腹膜炎组患者透析龄、全血中的CRP、WBC、中性粒细胞百分比以及透出液中的NGAL、WBC、多核细胞百分比、IL-6均显著升高(P<0.05)；而血肌酐、白蛋白、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度均明显下降(P<0.05)；两组患者在年龄、性别、原发病构成比、血红蛋白、甲状旁腺激素以及铁蛋白上差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 腹膜炎与对照组临床资料比较

表2 腹膜炎组与对照组一般资料分析[中位数(四分位数间距)，

N(%)：血中性粒细胞百分比(%)

表3 腹膜炎组组间比较及其分别与对照组比较中位数(四分位数间距)]

与对照组比较：*P<0.01；与培养阴性组比较：#P<0.05

2.2NGAL及炎症指标在各组中的差异与对照组比较，G+菌组、G-菌组和培养阴性组三组患者透出液中的NGAL、WBC、多核细胞百分比及IL-6均显著升高(P<0.01)。G+菌组与培养阴性组相比，透出液中的NGAL、多核细胞百分比显著升高(P<0.05)，但与G-菌组相比差异无统计学意义；与培养阴性组比较，G-菌组患者透出液中的NGAL、多核细胞百分比显著升高(P<0.05)。见表3。

2.3腹膜炎组患者透出液中NGAL、IL-6与WBC的相关性分析腹膜炎组患者透出液NGAL与WBC呈正相关性(r=0.492，P<0.05)；但IL-6与WBC无相关性(r=0.034，P>0.05)。

2.4透出液中各炎症指标在预测腹膜炎中的作用应用二分类logistic回归分析对腹透患者透出液中的NGAL、WBC及IL-6 三项指标与是否发生腹膜炎、透出液培养阳性与否以及是否为G+菌或G-菌性腹膜炎进行分析，结果显示透出液中NGAL水平与腹膜炎是否发生(OR=1.028，P<0.05)及培养阳性与否(OR=0.998，P<0.05)显著相关。但在鉴别革兰阳性菌与革兰阴性菌性腹膜炎中，三项指标均无统计学意义。见表4。

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者严重的并发症之一[1]。目前腹透液培养是明确病原菌的最佳方式，但培养周期长，对腹膜炎的早期诊疗作用有限[3,5]。因此早期、快速的了解病原菌类型对于腹膜炎的治疗至关重要，也是目前热点之一[3-4]。

腹透液中WBC 虽是腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准之一，但易出现假阴性和假阳性的结果[5]。本研究显示腹膜炎组透出液WBC 显著高于对照组，但在腹膜炎各亚组间透出液WBC 表达无差异，可见透出液WBC 在腹膜炎病原菌鉴别上缺乏特异性。腹透患者中反应炎症最常见的指标就是CRP和IL-6[7]，而CRP的产生主要受IL-6的转录活性调控，因此IL-6在机体尤其腹透患者急性期应答反应中发挥重要作用，且具有早期诊断价值[7-10]。本研究显示三个腹膜炎亚组透出液中的IL-6均明显高于对照组，但IL-6在腹膜炎亚组间无差异，同时IL-6与腹膜炎的发生及培养结果无相关性,可见IL-6在腹膜炎的诊断中有一定意义，但难以鉴别腹膜炎病原菌。

表4 透出液中各项指标在预测各种腹膜炎发生中的作用

近来研究[4-5]显示NGAL可能作为腹膜炎早期诊断的一个重要生物标志。 NGAL是一种分子量为25 ku糖蛋白，可与不同细菌的铁载体相连接，细菌感染后，NGAL表达迅速增加[2,5]。NGAL被临床上用于多种炎症的诊断：败血症、社区获得性肺炎、尿路感染患者均被检出血中NGAL升高，脑膜炎患者的脑脊液NGAL升高，腹膜炎患者的腹水NGAL同样升高[5,11-12]。本研究显示腹膜炎组透出液中NGAL与WBC 呈正相关性，这与既往的研究[5]结果是一致的。但有时透出液NGAL与WBC 表达不一致，在大多数透出液假阴性的腹膜炎患者中，透出液NGAL表达是超过参考范围的，而在多数假阳性患者的透出液中，NGAL的表达却在正常范围内，提示NGAL可能在诊断腹膜炎上比透出液WBC 更具有特异性；另外，透出液WBC ：100×106/L为腹膜炎与否的分界线，而透出液NGAL对于鉴别WBC<100×106/L的腹膜炎患者起到一定的作用；这些提示NGAL对于腹膜炎诊断的特异性和敏感性，结合透出液WBC可以给临床医师更多的提示，有利于腹透相关性腹膜炎诊断的确定，从而避免非腹膜炎患者使用抗生素[5]。

和既往研究[2,5]一致，本研究显示培养阴性患者透出液NGAL水平显著低于G+菌和G-菌腹膜炎患者(P<0.05)，这一结果进一步证实了NGAL可作为诊断PDRP的生物学标志物[2]。另外，本实验显示透出液NGAL与腹膜炎是否发生及培养阳性与否显著相关，但在鉴别革兰阳性与革兰阴性菌性腹膜炎中，透出液NGAL、IL-6及WBC 均无统计学意义。可见透出液NGAL不仅在诊断腹膜炎中起到重要作用，同时可协助预测透出液培养阳性与否，但目前尚不能在鉴别革兰阳性菌性腹膜炎与革兰阴性菌性腹膜炎起到指导作用。研究[2]显示G+菌性腹膜炎透出液NGAL水平低于G-菌性腹膜炎，但差异未见统计学意义。本研究也显示G+菌性腹膜炎透出液NGAL水平(617.05±284.23)mg/ml低于G-菌性腹膜炎(693.29±321.31)mg/ml，但差异无统计学意义，可能是由于本实验样本量较小所致，但此点提示透出液NGAL可能用来鉴别革兰阳性菌性腹膜炎和革兰阴性菌性腹膜炎。

由上可见，腹透透出液中NGAL可作为腹膜透析相关性腹膜炎发生的可靠指标，有助于区分培养阳性腹膜炎及培养阴性腹膜炎，但其在区分G+菌性腹膜炎与G-菌性腹膜炎以及不同亚种的菌阴性腹膜炎中的作用尚有待进一步研究。