李 青，江 燕，刘利华，陈继红，陶 静*

（南京中医药大学附属医院肾内科，江苏 南京 210000）

单中心近3年腹膜透析相关性腹膜炎临床分析

李 青，江 燕，刘利华，陈继红，陶 静*

（南京中医药大学附属医院肾内科，江苏 南京 210000）

目的 探讨腹透相关性腹膜炎的发病情况，寻找反复发作腹膜炎的相关因素，为预防腹膜炎提供可靠证据。方法 回顾分析江苏省中医院腹膜透析中心近3年接受腹膜透析并发生腹膜炎的患者临床资料，分析腹膜炎发生的原因。结果 共有次腹膜炎患者43例纳入统计，其中单发性腹膜炎23例，反复发作腹膜炎20例。腹膜炎的发病原因主要有操作不规范23例次（53.5%），肠道感染13例次（30.2%），其他因素7例次（16.3%）包括腹透液袋子破损，污染，外接短管脱离。反复发作腹膜炎患者年龄偏大，透析龄长，营养状况差。Hb（75.95±9.55）、（95.82±15.89）（P＜0.05）；Alb（21.75±4.09）、（29.37±5.05）（P＜0.05）、PTH（317.51±250.18）、（485.26±424.65）（P＜0.05）水平低于单发病例。结论 本中心近3年腹膜透析相关性腹膜炎病因主要是操作不规范及肠道感染，腹膜炎患者普遍存在营养不良，其中反复发作腹膜炎患者营养状况更差。

腹膜透析，腹膜透析相关性腹膜炎，营养状况

持续性腹膜透析（continuous automatic peritoneal dialysis，CAPD）是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的有效方式之一，然而腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis--related peritonitis）是腹膜透析的主要并发症，影响腹膜使用年限，制约腹膜透析的发展[1，2]。本研究回顾性分析我院腹膜透析中心近3年病人发病情况，总结腹膜炎尤其是反复发作腹膜炎的病因，易感因素，为临床预防腹膜炎提供有效的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院腹膜透析中心2014年1月至2016年12月腹膜透析相关性腹膜炎患者临床资料。腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准参照2000年国际腹膜透析协会（international society for peritoneal dialysis，ISPD）指南，腹膜透析患者具备以下3项中的2项以上者可诊断腹膜炎：①腹痛、腹透出液浑浊，伴或不伴发热；②透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；③透出液培养有病原微生物生长。

按照腹膜炎发生的次数分为单发组（发生1次腹膜炎）和反复发作组（发生2次及以上腹膜炎）。在CAPD过程中，将发生2次及以上的腹膜透析相关性腹膜炎定义为反复发作腹膜炎，包括复发（腹膜炎治疗完成后4周内再次发生腹膜炎，致病菌相同或培养阴性）、再发（腹膜炎治疗完成后4周内再次发生腹膜炎，但致病菌不同）、再现（腹膜炎治疗完成后4周后再次发生腹膜炎，致病菌相同）及其他（指腹膜炎再次发生，但不属于上述3种情况）。

1.2 腹膜炎治疗

在正确留取微生物标本后尽早开始经验性抗生素治疗。本中心操作污染主要是凝固酶阴性葡萄球菌，肠源性感染主要是革兰氏阴性杆菌，反复发作腹膜炎容易并发真菌感染。选用抗生素需覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌，使用万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰氏阳性菌，使用三代头孢菌素或氨基糖甙类药物覆盖革兰氏阴性菌。待腹透液培养及药敏结果选取窄谱抗生素，疗程为2～3周。经足量敏感抗生素治疗5d病情仍难以控制者，予以拔除导管。诊断为真菌性腹膜炎者予拔管，在腹透管拔除后继续使用合适的抗真菌治疗，疗程至少2周。

腹膜炎转归包括完全治愈（指腹膜炎经过有效治疗后临床症状消失，腹膜透析流出液转清，白细胞计数≤100个/μl，中性粒细胞分数≤0.50，病原学检查阴性，且腹膜炎没有复发或再发）、拔管转血液透析（因腹膜炎不能控制予拔管转血液透析）、腹膜炎相关性死亡（指患者因腹膜炎住院而死亡）。对于多发性腹膜炎患者，仅记录第最后一次腹膜炎的预后情况。

1.3 观察指标

记录患者年龄，性别，透析龄，原发病，腹膜炎病因，是否合并糖尿病，生化指标：血红蛋白（Hb）、人血白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺激素（PTH）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件进行分析，计数资料用百分数（%）表示，采用x2检验；计量资料以“表示，用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近3年腹膜透析相关性腹膜炎发病的基本情况

2014.1到2016.12月三年我院腹膜透析门诊长期随访的腹膜透析人数分别为63例，72例，102例，共发生17例次、14例次、12例次腹透相关性腹膜炎，其中有20例次是反复发作腹膜炎。腹膜透析相关性腹膜炎的发病率逐年下降。近三年腹膜炎患者性别、年龄、透析龄及生化指标无明显差异，普遍存在低蛋白血症、贫血等营养不良状况。原发病主要有原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病。引起腹膜炎的病因主要有操作不规范53.5%，肠道感染30.2%，其他原因16.3%。见表1。

表1 腹透相关性腹膜炎患者的一般资料

2.2 反复发作与单发性腹膜炎比较

43例次腹膜炎中，20例次为反复发作腹膜炎，与单发性腹膜炎比较患者年龄偏大（60.00±7.98）、（55.86±16.86）（P＜0.05），透析龄偏长（57.25±42.19）、（31.91±29.27）（P＜0.05），患者营养状况更差，Hb（75.95±9.55）、（95.82±15.89）（P＜0.05）。Alb（21.75±4.09）、（29.37±5.05）（P＜0.05），PTH（317.51±250.18）、（485.26±424.65）（P＜0.05）。水平低于单发性腹膜炎患者。23例次单发患者均完全治愈，20例次反复发作腹膜炎12例次完全治愈，5人退出腹膜透析改血液透析，3人住院期间死亡。见表2。

表2 单发与反复发作腹膜炎患者资料比较

3 讨 论

腹膜炎是腹膜透析治疗中常见并且严重的并发症，反复感染不仅增加患者的痛苦和经济负担，常引起腹膜功能衰竭[3]。随着腹透技术提高及透析中心的管理，腹膜炎发病率已明显下降[4]，本研究共总结了近三年来我院腹膜透析中心共43例次腹膜炎患者，三年的发病率逐年下降，考虑与我院腹透中心管理相关，本中心腹透门诊专职医师、护士对患者加强监测与培训，大大减少腹膜炎的发生率。研究发现本中心腹膜炎发生原因主要有操作不规范53.5%及肠道感染30.2%，在今后的工作中我们需要进一步加强腹透病人选择，及患者管理，加强宣教，减少因操作导致的腹膜炎。教育患者饮食卫生，不食生冷食物，减少肠道感染几率。大量研究表明腹膜炎的发生与患者营养状况相关[5-7]，本研究同样发现腹膜炎患者普遍存在低蛋白血症、贫血等营养不良状况，提示低蛋白血症是腹膜炎发生的危险因素，考虑与患者腹透蛋白质丢失，食欲不佳，微炎症状态等相关。原发病主要有原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病，各年度腹膜炎患者在年龄，性别，透析龄，生化指标等方面无明显差异。

腹膜炎患者中20例次为反复发作腹膜炎，与单发病例组相比，患者年龄偏大，考虑老年人合并基础疾病多，抵抗力差，更容易反复发作腹膜炎。与章等人的研究结果不一致[8]，考虑与不同中心患者年龄构成比相关，反复发作腹膜炎组患者透析龄长。与既往的研究结果相似，透析时间延长，腹膜防御功能下降[9]，腹膜炎发生率增加。Duranay等发现低白蛋白血症与腹膜炎高风险相关[10]，Avran等发现CAPD患者白蛋白每升高10 g/L，患者的病死率下降近60%。本研究中同样发现反复发作腹膜炎患者血浆白蛋白、血红蛋白水平低于单发组，同时反复发作腹膜炎患者PTH水平明显低于单发组，考虑与患者营养状况相关。反复发作患者预后差，有5例退出腹膜透析，3例住院期间死亡。进一步的研究发现蛋白质的摄入过多反而加重酸中毒及毒素潴留，影响蛋白质、氨基酸的合成及利用，诱导炎性介质释放，致残余肾组织进一步损伤[11]。因此，对于CAPD患者应制订个体化的营养方案，减少腹膜炎发生风险。

总之，营养状况与腹透相关性腹膜炎的发生相关，操作不规范及肠道感染仍然是腹膜炎发生的主要原因。因此，加强腹透患者管理与随访，规范腹透操作流程，充分透析，根据患者制定个体化营养方案尤为重要。

[1] Mactier R.Peritonitis is still the achilles' heel of peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2009,29 (3):262-266.

[2] Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations[J]:2010 update.Perit Dial Int,2010,30(4):393-423.

[3] Piraino B.Peritoneal dialysis infections recommendations[J].Contrib Nephrol,2006,150:181-186.

[4] 章 俊,王 悦,梁秀洁,等.复发和再发性腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素及致病菌特征[J].广东医学,2016,37(4):602-605.

[5] Duranay M,Kanbay M,Turgut F,et al.Comparison of incidence of peritoneal dialysis solution types[J].Nephron Clinical Practice,2007,106(1):c57-c60.

[6] 王 红,吴 歌,赵占正,等.腹膜透析患者脂质代谢紊乱与微炎症状态的关系[J].郑州大学学报(医学版),2012,47(4):547-550.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2095-6681.2017.21.186.02

陶静