降低院内留置导尿管相关尿路感染探讨

2012-07-09欧结弟

中国医学创新 2012年29期

欧结弟

【摘要】留置导尿管是临床上普遍使用的有创护理操作技术之一，留置导尿管相关的尿路感染主要是由于导尿管作为异物影响了膀胱对细菌的正常冲刷作用，从而增加感染的危险性，是一种常见的留置导尿并发症。留置导尿管相关的尿路感染是目前国际上有关院内感染方面的一个重大难题，目前临床上尚无有效的预防和控制方法。重视导尿管的正确使用和留置方法能有效降低院内留置导尿管相关的尿路感染率。

【关键词】导管；预防；感染

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.054

院内感染一直是医疗工作中的重点，尿路感染是最常见的院内感染，特别是当膀胱置入导管时[1]。将近25%的住院患者由于各种原因曾在医院内进行过导尿。在泌尿外科和手术后的患者中，有40%的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的80%与留置尿管有关。没有明确的证据显示留置导尿管可明显导致重症或死亡的情况。医院内导尿管相关菌血症的研究显示由此导致的死亡率在9%～13%[2]。

1 留置导管相关的尿路感染（CAUTI）的发生率及其诊断

1.1 CAUTI的发生率在我国，导管相关的尿路感染是十分常见的医院感染类型。据上海市院内感染质控中心监测结果，CAUTI发病率约为4～8例/1000插管日。与呼吸机相关肺炎和导管相关血流感染相比，CAUTI直接致死率较低[3]。然而，由于留置导尿技术应用相当广泛，CAUTI给患者造成的危害已不容忽视，后者包括肾盂感染甚至菌血症，以及因住院时间延长而导致的经济损失等。留置导尿时间超过6 d会显著增加CAUTI，相对危险度（RR）为5.1～6.8，超过30 d的患者几乎100%会发生CAUTI。

1.2 CAUTI诊断依据参照2001年卫生部《医院感染诊断标准（试行）》泌尿系统病原学诊断标准：中段尿培养细菌菌落计数≥105 CFU/ml。

2 引流系统可能污染的部位及CAUTI难治又易复发的病理基础

2.1 引流系统可能污染的部位尿管口导管交界处、导管引流管交界处、引流管尿袋交界处、尿袋出口处。

2.2 CAUTI难治又易复发的病理基础导尿管表面形成细菌生物膜和结壳作用，阻碍抗生素对细菌的作用，细菌经细菌生物膜上行性感染；如能阻止导尿管细菌生物膜和结壳作用的形成，将会给防治CAUTI带来革命性的变化。

3 引起CAUTI的相关因素及预防

3.1 护理措施

3.1.1 导尿操作无菌操作是预防感染的前提。若导尿时操作不正规或消毒不严格均可将尿道口的细菌带入膀胱造成菌尿，Barfond等研究表明，插入导管时已污染导管的末端是导致细菌沿管内、外壁进入膀胱的主要原因。拔出的导管若重新插入或插管时尿道口等部位消毒不严格，细菌会沿导尿管与尿道间隙上行，导致尿路感染。插管时若不根据患者具体情况（如精神紧张、尿道狭窄、前列腺增生、有异物等）即强行插管，可造成组织损伤，这些损伤组织可成为细菌入侵的部位。操作时应将导尿管与集尿袋连接先后顺序加以改动，先连接气囊导尿管与集尿袋，然后再按以往顺序进行导尿，这样可以避免二次污染，既科学合理，又符合无菌操作。

3.1.2 收集系统的相关护理留置导尿管的腔内逆行感染病原菌多来自集尿系统、集尿袋与膀胱冲洗液。研究显示，开放式收集系统经96 h后菌尿的发生率是95%，而封闭式收集系统经14 d后菌尿的发生率是50%。另外每周更换1次集尿袋和每日更换1次集尿袋的尿路感染情况比较差异无统计学意义[4]。为了保持收集系统的密闭性，尽量避免尿管与集尿袋接头分离。使用扣合式抗返流引流袋收集尿液，防止尿液返流至膀胱，从而减少尿路感染的发生[5]。

3.1.3 膀胱冲洗与膀胱灌注膀胱冲洗能减少通过尿管管腔上行导致的感染，但对于通过尿管与尿道黏膜的上行引起的感染及通过其他途径引起的感染无效。同时，因集尿系统的反复开放，通过冲洗液冲洗管和护士的手等途径引起的外源性感染机会增多。膀胱冲洗液的种类对CAUTI发生并无影响，0.9%生理盐水、0.02%呋喃西林溶液、0.03%的庆大生理盐水，这3种冲洗液尿液细菌培养阳性率差异无统计学意义[6]，说明膀胱冲洗液中加入抗生素不能降低菌尿的发生率。然而鼓励患者多饮水，增加尿量，用生理性方法作内冲洗比被动人工冲洗膀胱更好[7]。如需作膀胱冲洗或灌注时可巧用三通接头或肝素帽接尿管的末端再行操作，这样可保持引流装置的密闭性，减少了逆行感染的机会[8]。

3.1.4 每天2次消毒清洗阴部的护理导尿患者做好尿道口护理，对于减少泌尿系感染发生率至关重要，研究表明每天消毒清洁阴部可使会阴局部菌群失调，并不能减少留置尿管伴随性尿路感染；另外研究显示每天2次消毒清洗阴部与温水清洁阴部无明显差异[9]，按常规清洁或沐浴即可。

3.2 留置导尿管

3.2.1 导尿管材料与留置时间留置导尿的时间与尿路感染的发生呈正比，留置时间越长，则CAUTI发生率越高。常用导尿管的材料主要有3种，分别是乳胶（最多用7 d），乳胶涂上矽（大约用14 d），全矽胶（大约用1个月）[10]。但临床上对长期留置尿管的患者留置的时间未严格按其材料及使用说明执行，从而增加感染率的发生。

3.2.2 导尿管的选择选择尿管过粗，不但造成剧烈刺激，且造成组织损伤。银/二氧化钛导管与单纯二氧化钛包裹导管相比，具有更强的自洁功能，可降低由导管引起的细菌感染的发生率。因此，临床应根据具体情况个体化选择尿管。

4 预防CAUTI的护理措施

4.1 适当地使用留置性导尿管

4.1.1 严格掌握留置性导尿管的使用指征只有在必要时才使用留置性导尿管，避免不必要的导尿管使用与留置。

4.1.2 对容易发生留置导尿管相关的尿路感染的患者避免使用，如妇人、老人及免疫功能受损的患者。失禁患者也避免使用。这些患者可作清洁间歇性自助导尿。

4.1.3 手术患者避免常规性使用，只有术后必需时才使用，如术后患者使用时也应尽早拔除（最好24 h内），特殊情况除外。

4.1.4 对已留置尿管者，每天评估留置的必要性，以减少留置时间。

4.2 正确插入留置性导尿管严格执行洗手原则：操作前后要清洁双手。确保经培训合格的医护人员才能操作。操作时必须无菌插入，并使用一次性润滑剂。必须正确固定导尿管，避免因为拉扯而造成尿道损伤。

4.3 正确维持留置性导尿管系统

4.3.1 保持封闭式尿液收集系统引流袋随导尿管更换时一起更换，如无菌系统被破坏，必须在无菌技术下进行更换。接驳或更换引流袋前后需洗手及清洁接驳口。

4.3.2 避免尿管阻塞注意保持尿管通畅，避免尿管或引流袋扭曲、折叠；引流袋应置于腰以下，并不可放置在地上。如阻塞时即在无菌技术下予以导尿管及引流管一起进行更换。

4.3.3 严格洗手原则尿液2/3满及时倾倒，使用清洁及独立的容器排空尿液，避免引流袋出口与收集容器互相接触及尿液飞溅。操作前后要及时洗手。