逯睿琦 刘 宇 朱 绘 杨 磊

1.湖北中医药大学检验学院 (湖北 武汉, 430000) 2.湖北省中医院 湖北中医药大学附属医院 湖北省中医药研究院放射科 3.湖北中医药大学中医临床学院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精、病毒和药物等明确肝损伤因素所致的以脂肪过度沉积于肝细胞内为主要特征的临床病理综合征[1,2]。目前NAFLD全球患病率为25%,其中约20%NAFLD患者同时患有非酒精性脂肪性肝炎(NASH),而后可能进展为肝纤维化、肝硬化,甚至肝癌[3]。由于早期无临床症状,往往被忽视从而未能得到及时有效的预防治疗。目前研究认为肌肉减少症是其独立危险因素,肌肉减少症是以肌肉质量和力量逐渐丧失为特征的综合征[4,5]。欧洲老年肌少症工作组(EWGSOP)建议当存在低肌肉量合并低肌肉质量或者躯体功能降低即可诊断为肌肉减少症[6]。肌肉消耗大量能量并维持机体能量平衡,当肌肉质量减少则增加脂肪堆积和NAFLD风险。目前临床常用的NAFLD检查方式有肝活检、超声、MRI和CT。活检是NAFLD诊断分级的金标准[7],但肝活检是一项侵入性检查,并且局部抽样结果不能代表肝脏整体情况,因此不适用于常规诊断和治疗评估。MRI质子密度脂肪分数(PDFF)是肝脂肪变性的无创参考标准[8],其中常用技术有MRS和多回波Dixon MRI[9, 10],但MRI检查存在诸多禁忌证,因此其临床应用受到一定限制。超声检查方式便捷,是临床普遍选择的半定量检查方式,然而超声在确定轻度脂肪变性方面的敏感性和特异性较低且易受操作者主观因素影响[11]。研究表明CT能够客观准确地估计肝脏脂肪含量[12],并且肝脾CT比值(CTL/S)比单独肝脏CT值(CTL)诊断肝细胞变性的准确率更高[13, 14],同时已有研究证实CT可以用于评估经皮活检标本肌间脂肪组织(IMAT)[15,16]。目前相关机制研究证实了肌肉含量与NAFLD的相关性,但尚未有研究详细报道不同程度NAFLD与肌肉脂肪之间的相关性,所以本研究拟通过CT分析不同程度NAFLD与肌肉含量变化,旨在探讨不同程度NAFLD与肌肉含量之间的关系,以期为临床在预防和治疗NAFLD方面提供有价值的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2022年6月至2023年4月于湖北省中医院肥胖专科就诊的患者69例,男41例、女29例,年龄(30.97±9.53)岁,通过CTL/S分为正常组、轻度NAFLD组、中度NAFLD组和重度NAFLD组。每组人数分别为16、21、17、14例,年龄分别为(31.06±10.61)岁、(35.91±9.43)岁、(27.98±8.4)岁、(27.1±6.91)岁。每组患者一般资料信息基本特征比较见表1。

表1 不同组别一般资料基本特征比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:于湖北省中医院肥胖专科就诊且BMI≥24 kg/m2的患者;行全腹部非增强CT检查,并可以测得CTL/S者;知情后自愿参与,并签署自愿同意书者。排除标准: 图像运动伪影较大影响测量;具有明显的肝炎、肝硬化及其他肝脏良恶性肿瘤;酒精性及药物性肝损伤病史;合并有甲状腺功能异常、慢性营养不良等代谢性疾病;有其他影响测量的腹部疾病;临床资料不完整。所有受检者均通过病例查阅病史。本研究经湖北省中医院伦理委员会批准,纳入本研究之前,所有患者均已签署书面知情同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 CT指标 采用联影UCT530,按常规剂量进行腹部非增强CT扫描,扫描范围从横膈膜顶部到髂前上棘连线水平,检查时嘱受检者双手抱头,吸气末屏气。扫描参数:管电压120 kV,自动毫安秒,FOV 512×512,窗宽窗位:300/40,采用腹部重建算法,应用质控体模对测量软件每周进行一次校准。在未知受试者临床指标的情况下,由2名分别具有5年及10年腹部疾病诊断经验的影像科医师独立阅片,意见不统一时由高年资医师进行阅片诊断。所有受试者均使用 40排螺旋CT(联影UCT530)进行 CT 检查,肝脾CT值在尽可能最大的层面测量,感兴趣区(ROI)≥1 cm2,避开大血管和胆管结构。在肝右叶和同平面的脾位置测量两次,取平均值后相比。根据中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《NAFLD诊疗指南》中的影像诊断依据[17]:NAFLD CTL/S>1;其中轻度NAFLD(0.7～1);中度NAFLD(0.5～0.7);重度NAFLD(>0.5)。选择在最低肋骨边缘和最高髂嵴边缘之间的Z轴水平中点的轴向CT图像测量腹围(cm)[18](图1), 使用Materialise公司的测量分析软件(Mimics)测量腹围周长、腹围长径、腰大肌、竖脊肌、腹直肌、腹斜肌与腹横肌面积、腹腔体积(最高髂嵴)、腹腔脂肪体积(最高髂嵴)[19-21](图2)。

图1 CT影像图显示 冠状位和矢状位中Z轴中点(蓝线)

图2 CT影像图显示 a腰大肌(绿色区域),竖脊肌(紫色区域),腹直肌(黄色区域),腹斜肌和腹横肌(红色区域);b腹腔体积(绿色区域);c腹腔脂肪体积(蓝色区域)

2 结果

2.1 相关性分析 采用Pearson相关性分析CTL/S值与腹腔各指标,发现CTL/S与腹围周长、腹围长径、竖脊肌、腹直肌、腹斜肌与腹横肌、腹腔体积(最高髂嵴)呈负相关关系(P<0.05)。CTL/S与腰大肌、腹腔脂肪体积(最高髂嵴)无统计学意义(P>0.05)(见图3)。

注:*P≤0.05,**P≤0.01,***P≤0.01

2.2 不同组别CT指标比较 见表2。

表2 不同组别CT指标比较

2.3 CT测量肌肉含量在鉴别不同程度NAFLD中的诊断价值 CT指标中竖脊肌、腹直肌、腹斜肌与腹横肌和腹腔体积(最高髂嵴)在诊断轻度NAFLD的效能检验中具有统计学意义(P<0.05,AUC≥0.78),以上指标在中度和重度NAFLD中均无统计学意义(P>0.05),见表3,图4。

表3 CT指标对不同程度脂肪肝诊断效能的ROC曲线

3 讨论

近年来NAFLD的发病率逐年增高并呈现年轻化的趋势。NAFLD也是导致晚期肝病和原发性肝癌的第二大原因。主要的风险因素包括肥胖、血脂异常、2型糖尿病和代谢综合征,在各种危险因素中,肌肉减少症被认为在NAFLD的病理生理中起重要作用[22],有研究表明肌肉质量的肌肉脂肪浸润比例增加与NAFLD的风险、严重程度和肝纤维化有关[23]。骨骼肌作为胰岛素刺激葡萄糖吸收的主要效应器官,对于机体血糖稳态的维持发挥着重要调节作用[24, 25],肌肉减少症可能会导致胰岛素抵抗,并且激活炎症反应途径,从而增加NAFLD的风险[26,27]。目前对NAFLD的肌肉脂肪浸润比例的诊断主要采用US、MRI和CT,但是由于US特异性和敏感性较低,对检查结果的分析依靠操作者的主观判断,MRI检查费用较昂贵,并有禁忌证要求,其临床应用均受一定限制。近年来,越来越多研究证实CT用于NAFLD诊断的可行性[28],肝细胞脂肪变性改变正常肝脏组织CT值,故可以通过CT值变化反映NAFLD严重程度,据统计CT在诊断活体肝供体受试者的30%以上大泡性脂肪变性方面的结果准确可靠[29],并且也有相关文献证实CT为识别脂肪浸润情况、肌肉和IMAT方面提供了一种非侵入性的替代检查方式[30]。但是目前为止,多数研究多是有关CTL/S与NAFLD的相关研究,尚未有研究详细报道CT评估肌肉含量与NAFLD严重程度的临床意义和价值,故本研究考虑使用CT测量腹部肌肉含量评估其与NAFLD严重程度,以期确定不同程度NAFLD患者的肌肉含量变化,为临床诊断治疗不同程度NAFLD提供客观准确的指标。

图4 CT指标对轻度脂肪肝诊断效能的ROC曲线

本研究结果显示BMI在不同组别间无统计学意义,腹围周长和腹围长径与CTL/S呈负相关,这与以往大多集中关注中心性肥胖与NAFLD之间的研究结果不同,通过本研究结论说明目前临床对中心性肥胖的诊断仅依靠BMI或者腰围存在一定的局限性,比如可能会将体脂率低、肌肉发达或腰围超标的人群误诊断为肥胖,从而影响NAFLD的诊断以及相关的研究结论。实际上,BMI与腰围只能代表整体体脂情况以及综合围度的改变,不能反映不同肌肉含量和肌肉质量的变化,本研究中竖脊肌、腹直肌、腹斜肌与腹横肌与CTL/S呈负相关,而与腰大肌无统计学意义,更加说明不同肌肉含量与NAFLD之间的相关性存在差异。目前已有相关研究证实不同肌肉在质量、空间分布和功能上都有所不同[31],所以本研究认为着眼于不同肌肉改变与NAFLD之间的关系可能能够为其早期精确诊断以及预后评估提供新的思路。

本研究结果说明CT测量肌肉质量在诊断轻度NAFLD的潜在价值,也证实在NAFLD早期病程进展中肌肉成分的丢失比脂肪累积可能发生的更早,在对轻度NAFLD的诊断中肌肉含量可能是关键指标。这与以往研究结论是一致的,肌肉质量减少是NAFLD的独立预测指标[32],肌肉减少可能会加剧肝脂肪变性[33,34]。可能由于肌肉质量的减少导致胰岛素抵抗,引起葡萄糖代谢障碍从而导致脂肪堆积和NAFLD风险[35]。

总的来说,本研究使用CT测量肌肉质量探讨与不同程度NAFLD的关系,结果表明不同肌肉含量与NAFLD之间的相关性存在差异,并且通过测量具体腹腔肌肉的含量可以准确诊断轻度NAFLD,为提高NAFLD的诊断率以及预防和治疗,提供了新视角,并且提供了治疗轻度NAFLD的一个新的研究方向—是否能够通过运动保持腹腔肌肉含量达到控制NAFLD病程进展的目的,这可能也是本研究后续的重点。

本研究的局限性:首先本研究为单中心小样本研究,为确定研究结果的普遍性,应扩大样本种类和数量;其次本研究是以CTL/S进行分组,从更加准确严谨的角度来说,后续研究可以增加病理组织学等金标准来增加结论的可信性和准确性;最后与组织学结果相比,本研究采用的是CT指标对肌肉质量进行评估,结论的准确性需要进一步加强证实。但总体来说本研究也具备一定优势,目前大部分研究集中在中心性肥胖和脂肪质量与NAFLD风险的相关性[23],而本研究分别分析腹部围度和主要腹部肌肉脂肪分布与NAFLD的相关性,并且进一步对不同程度NAFLD中肌肉质量的变化进行研究,不仅从临床客观指标的角度证明了相关机制研究结论,而且为临床有针对性的诊断轻度NAFLD和预防NAFLD风险提供了可靠的新思路。