邹旭晨 石春霞 张丹眉 郭 金 龚作炯

武汉大学人民医院感染科 (湖北 武汉, 430061)

肝衰竭(LF)是一种由多种病因引起的临床综合征,表现为肝功能失代偿引起的一系列临床症状和体征,严重危及患者的生命[1]。乙型肝炎病毒(HBV)相关的慢加急性肝衰竭(ACLF)是慢性HBV感染患者中最常见的终末期肝病类型,其特点是病情恶化迅速,多器官功能衰竭,短期死亡率高[2]。免疫反应的激活和全身性炎症在肝衰竭的作用已被广泛报道[3,4],全身性高炎症状态是肝硬化失代偿患者发生ACLF的主要驱动因素,这种高炎症状态是由大量释放炎症介质如细胞因子、趋化因子、生长因子和生物活性脂质介质产生的,最终导致免疫介导的组织和器官损伤[5]。因此,炎症在LF病理生理过程中的作用不可忽视。本文采用试剂盒检测了HBV相关ACLF患者血清中炎症因子巨噬细胞移动抑制因子(MIF)和游离DNA(cf-DNA)的水平变化,分析了MIF和cf-DNA与炎症指标之间的相关性,以探讨MIF和cf-DNA在肝衰竭炎症过程中的作用及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 HBV相关ACLF患者60例,男49例,女11例;年龄(50.4±12.5)岁。同期健康体检者30例(对照组),男19例,女11例;年龄(45.9±11.5)岁。收集患者临床资料进行统计分析,包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、PLT、WBC、中性粒细胞百分比(N%)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)。两组患者性别、年龄比较无差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:慢加急性肝衰竭患者诊断标准符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[6]。排除标准:①肝癌病例;②合并心、肺、脑、肾等重要脏器严重病变者;③合并其他恶性肿瘤者;④合并妊娠者;⑤合并感染患者。体检健康者无肝脏相关疾病病史,无慢性病病史。本研究经武汉大学人民医院伦理委员会批准通过,所有患者均签署知情同意书。

1.3 两组患者血清MIF、cf-DNA的检测 用抗凝管采集入选对象空腹静脉血5 ml,4℃保存,转速2 500 r/min离心血液分离血清。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒(购自武汉伊莱瑞特生物工程有限公司)检测MIF的水平,操作步骤严格按照说明书进行。采用试剂盒(购自美国Invitrogen公司)检测血清cf-DNA水平,操作步骤严格按照说明书进行。

2 结果

2.1 两组患者临床各指标水平比较 见表1。

表1 两组患者临床各指标水平

2.2 两组患者血清MIF和cf-DNA水平 见图1。

图1 两组患者血清中MIF和cf-DNA水平与对照组比较,*P<0.05

2.3 相关性分析 相关性分析表明MIF与cf-DNA之间呈正相关,相关系数为0.482(P<0.05)。MIF与降钙素原、超敏C反应蛋白,cf-DNA与降钙素原、超敏C反应蛋白之间均呈正相关,见表2。

表2 各指标间的相关性分析

3 讨论

炎症在肝衰竭中的作用已被广泛报道。在没有细菌感染和/或细菌易位的情况下,受损的器官和组织可以释放损伤相关分子模式(DAMPs),导致LF患者发生全身性炎症。DAMPs由死亡或受伤的细胞释放,常见的DAMPs如高迁移率组蛋白1(HMGB1)和组蛋白由死亡或受伤细胞的细胞核释放,线粒体DNA和甲酰基肽由线粒体释放,三磷酸腺苷(ATP)则来源于细胞质[7]。DAMPs通过结合特定的模式识别受体启动免疫应答。在一些情况下,炎症细胞因子如白介素(IL)-1α和IL-33也可以作为DAMPs,并通过结合各自的受体触发炎症[8]。与DAMPs类似,在有细菌感染的情况下,感染细菌释放的病原体相关分子模式(PAMPs)也可以诱导炎症的发生。PAMPs也通过结合特定的模式识别受体启动炎症级联,激活转录因子,诱导一系列编码炎症相关分子的基因的表达,如IL-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)[9]。因此,炎症在肝衰竭过程中起着重要作用。

MIF是由炎症细胞如单核/巨噬细胞、T淋巴细胞合成分泌的一种重要的多功能细胞因子[10]。MIF不仅能够促进巨噬细胞和T细胞的活化,还能促进免疫细胞的化学吸引作用,促进细胞因子和应激分子的产生,拮抗糖皮质激素的免疫抑制作用[11,12]。正常情况下,MIF在组织中表达水平较低,但在受损细胞中的表达显著上调[13]。在本研究中,我们检测了HBV相关ACLF患者血清中MIF的水平,结果表明肝衰竭患者血清中MIF的水平明显升高,MIF与cf-DNA、降钙素原和超敏C反应蛋白之间呈正相关,表明MIF参与肝衰竭的炎症过程。MIF参与炎症的机制复杂。MIF可以通过结合受体CD74/CD44、CXC趋化因子受体2(CXCR2)、CXCR4和CXCR7,以自分泌和旁分泌的方式发挥作用,激活下游的细胞外调节蛋白激酶1/2(ERK1/2)、腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)和AKT信号通路,介导促炎反应[10]。MIF还可以作为糖皮质激素的反调节因子,调节炎症和免疫[14]。此外,MIF还能够促进p65的磷酸化,加重NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3(NLRP3)炎性小体介导的细胞焦亡,下调MIF可以减轻NLRP3炎性小体介导的焦亡[15]。因此,MIF可能通过多种途径对肝衰竭的发生发展产生影响,靶向MIF可能对肝衰竭的诊断与治疗具有一定的临床价值。

cf-DNA最初是在癌症患者的血清中发现的,后来被广泛用于癌症和产前诊断[16]。随着研究的深入,cf-DNA被发现与炎症具有密不可分的关系,cf-DNA的水平随着炎症程度(C反应蛋白、IL-6水平)的升高而升高[17]。cf-DNA以3种不同的形式存在于体液中:游离形式、附着在蛋白质上(如核小体)、包裹或附着在细胞外囊泡上(如微囊泡)。血浆中的cf-DNA可能来源于淋巴细胞和髓细胞的凋亡[18]。除了细胞死亡外,cf-DNA还存在于中性粒细胞胞外诱捕网(NETs)中。中性粒细胞通过NETs来诱捕和杀死各种病原体,从而介导免疫反应,NETs是由弹性蛋白酶、髓过氧化物酶和DNA等组成的细胞外网络结构,高水平的NETs已被证明与cf-DNA水平相关,表明cf-DNA与中性粒细胞介导的炎症反应密切相关[19]。本研究发现肝衰竭患者血清中cf-DNA的水平明显升高,cf-DNA与MIF、降钙素原和超敏C反应蛋白之间均呈正相关关系,表明cf-DNA参与了肝衰竭的炎症过程,可以在一定程度上反映肝衰竭的炎症状态,对肝衰竭的诊断具有一定的临床价值。