李海玲，冯清华，植剑芳，韩斌

(广州医科大学附属市八医院超声科，广东 广州 510440)

0 引言

妊娠期胎儿的生长发育过程复杂，受遗传基因、胎盘、胎儿激素、母体营养状况、母体疾病、药物、烟酒等多种因素影响，例如宫内营养过剩会导致巨大儿，宫内营养不良会导致胎儿生长受限，对围生儿的生长发育造成不好的影响，导致围生儿的病死率升高[1-2]。因此有效评价胎儿生长发育状态对优生尤为重要。Z-评分以标准差为度量，以参照人群平均程度为参考，描述原始数据偏离程度，更准确、规范化地处理数据[3]。目前关于Z-评分的研究，相关报道较少，因此本研究以Z-评分研究为切入点，以传统的胎儿超声生物学指标为基础，分析孕中、晚期不同特征胎儿超声生物学指标Z-评分的差异性，旨在帮助临床更早、更准确地评估胎儿生长发育状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析的方法，研究对象为在我院2018年6月至2020年8月收治的60例单胎产前检查并分娩的孕产妇患者，其中包括20例正常妊娠且胎儿体质量正常(正常对照组)、20例巨大儿(A组)、20例胎儿生长受限(B组)，其中正常对照组中血糖控制满意但合并妊娠糖尿病(GDM)孕产妇7名(GDM控制组/C组)，观察比较并及时详细的记录各组在不同孕期的情况，包括年龄、末次月经(核对孕周、确保孕周准确)、妊娠期体质量增加等。孕期分别为孕中期(20+1～24周)、晚孕早期(28+1～33周)及晚孕晚期(34+1～分娩)。

1.1.1 诊断标准

①巨大儿：出生时体重超过或达到4000g的胎儿[4]；②胎儿生长受限：指胎儿在宫内生长未达到正常水平，超声估测胎儿体重或腹围小于90%的同孕龄胎儿[5]；③妊娠糖尿病(GDM)：孕24～28周内空腹12h、口服75g葡萄糖溶液后，分别检测空腹、1h、2h及3h后的血糖，正常上限值分别为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。任何1项高于正常值，称为糖耐量异常。有两项或两项以上达到或超过正常上限值即为GDM[6]。

1.1.2 纳入标准

①均符合诊断标准；②家属及产妇均知情并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准

①多胎妊娠；②伴心、肝、肾等实质性脏器组织疾病；以及免疫系统、内分泌系统及代谢系统严重疾病；③已知糖尿病而合并妊娠者；④胎死腹中或难产和不配合调查研究或失访者。

1.2 方法

1.2.1 常规超声检查

选择凸阵探头，频率3.5MHz的GE Voluson E8、GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪。超声医师均具有5年以上胎儿超声检查经验，分别在孕中期、晚孕早期及晚孕晚期进行超声检查，检查指标有双顶径、头围、腹围、股骨长、头腹围比值等[7]。

1.2.2 腹围、头腹围比值的Z-评分值

胎儿体质量最接近腹围、头腹围比值。以相关标准为参照，将两个指标转换为Z-评分值，分别比较各组在各阶段Z-评分值。Z-评分值越接近0，表示腹围、头腹围比值越接近该胎龄的平均值[8]。

1.3 观察指标

①比较患者的年龄、末次月经、妊娠期体质量增加等一般情况；②比较胎儿头围、腹围、头腹围比值、双顶径、股骨长等生长参数指标；③分析腹围、头腹围比值的Z-评分值的差异性。腹围的Z-评分值：(实际测量到的腹围-对应胎龄腹围的平均值)/对应胎龄腹围的标准值；头腹围比值的Z-评分值：(实际测量到的头腹围比值-对应胎龄头腹围比值的平均值)/对应胎龄头腹围比值的标准值。

1.4 统计学方法

本研究中所有统计学资料均采用SPSS 25.0专业统计学软件进行数据分析，其中计量资料均以均数±标准差(±s)形式表示，进行T检验，以P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较各组患者不同孕期一般资料

各组在年龄、各阶段孕周比较，无统计学意义(P>0.05)，A、C两组孕妇妊娠期增加体质量与正常对照组比较，有统计学意义(P<0.05)。详情见表1。

表1 各组患者不同孕期一般资料比较(±s)

表1 各组患者不同孕期一般资料比较(±s)

注：与正常对照组比较，*P<0.05。

组别 正常对照组 A组 B组 C组中孕期例数 20 20 20 7年龄(岁) 24.71±7.90 25.34±6.98 24.90±7.24 25.42±7.05孕周 22.43±0.80 22.21±0.69 22.55±0.75 22.38±0.73孕期增加体重(kg) 16.21±3.58 16.70±4.23* 15.92±3.90 16.55±4.17*晚孕早期例数 20 20 20 7年龄(岁) 25.22±7.24 25.84±7.17 25.34±6.99 25.81±6.89孕周 31.24±0.60 31.19±0.49 30.98±0.62 30.85±0.56孕期增加体重(kg) 15.78±3.25 15.91±3.56* 16.13±3.76 16.32±3.49*例数 20 20 20 7年龄(岁) 25.32±7.24 25.93±7.17 25.55±6.99 26.01±6.89孕周 37.98±0.52 38.14±0.50 38.32±0.59 37.75±0.54孕期增加体重(kg) 15.34±2.98 15.63±3.01* 16.01±3.12 16.12±2.74*晚孕晚期

2.2 比较各组患者不同孕期胎儿生长参数

孕中期：A组胎儿的腹围比高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间胎儿头围、双顶径、股骨长等与正常对照组比较均无统计学意义(P>0.05)；B组各项胎儿生长参数与正常对照组比较，无统计学意义(P>0.05)。晚孕早期及晚孕晚期：A、B组各项胎儿生长参数与正常对照组比较，有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 各组患者不同孕期胎儿生长参数比较(±s)

表2 各组患者不同孕期胎儿生长参数比较(±s)

注：与正常对照组比较，*P<0.05。

组别 正常对照组 A组 B组中孕期例数 20 20 20双顶径(mm) 53.56±2.78 54.12±2.69 53.89±2.71头围(mm) 197.36±10.01 200.94±9.98 195.58±9.84腹围(mm) 180.32±8.90 182.07±8.57* 179.93±9.04股骨长(mm) 38.79±1.96 38.57±2.10 37.93±2.08头腹围比值 1.13±0.04 1.12±0.05 1.11±0.05晚孕早期例数 20 20 20双顶径(mm) 80.04±3.70 81.01±3.67* 80.06±3.64*头围(mm) 287.57±11.98 298.46±12.24* 295.82±12.07*腹围(mm) 276.23±15.01 280.73±13.90* 253.05±14.48*股骨长(mm) 57.86±2.67 58.18±2.56* 55.60±6.38*头腹围比值 1.08±0.05 1.06±0.05* 1.18±0.05*例数 20 20 20双顶径(mm) 90.35±3.59 92.07±3.60* 85.79±3.52*头围(mm) 327.45±11.16 338.94±11.48* 313.26±12.01*腹围(mm) 323.11±14.90 356.04±16.27* 301.31±15.64*股骨长(mm) 67.98±3.19 70.72±3.21* 65.27±2.78*头腹围比值 1.02±0.05 0.96±0.05* 1.03±0.05*晚孕晚期

2.3 比较各组患者不同孕期腹围、头腹围比值的Z-评分值

孕中期、晚孕早期、晚孕晚期：A组在三个阶段腹围的Z-评分值和正常对照组比较，均显著偏高，B组在三个阶段腹围的Z-评分值和正常对照组比较，均显著偏低，均有统计学意义(P<0.05)，孕龄越增大，A、B组腹围的Z-评分值越偏离正常对照组。C组的腹围Z-评分值与正常对照组比较，在孕中期、晚孕早期阶段均无统计学意义(P>0.05)，仅在晚孕晚期比正常对照组偏高，有统计学意义(P<0.05)。详情见表3。晚孕晚期：合并GDM的A组头腹围比值的Z-评分值低于非GDM的A组，有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 各组患者不同孕期腹围的Z-评分值比较(±s)

表3 各组患者不同孕期腹围的Z-评分值比较(±s)

注：与正常对照组比较，*P<0.05。

组别 例数 孕中期 晚孕早期 晚孕晚期正常对照组 20 0.12±0.62 0.13±0.92 -0.17±0.78 A组 20 0.68±0.87* 1.42±0.86* 1.92±1.03*B组 20 -0.31±0.62* -1.33±0.75* -1.92±0.86*C组 7 0.26±0.84 0.23±1.03 0.06±1.28*

表4 各组患者不同孕期头腹围的Z-评分值比较(±s)

表4 各组患者不同孕期头腹围的Z-评分值比较(±s)

注：与正常对照组比较，P<0.05。

组别 腹围的Z-评分值 头腹围比值的Z-评分值GDM组(n=5) 2.96±1.03 -1.20±1.69非GDM组(n=15) 1.57±0.86 -0.48±0.58 t值 7.23 25.75 P值 0.00 0.00

3 讨论

近年来GDM的发病率逐年上升，GDM发生率世界各国为1%～14%，我国发生率为1%～5%。GDM对孕产妇及胎儿的危害很严重，孕产妇的危害主要为：易并发感染、早产、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒，妊娠期糖尿病等。胎儿的危害主要为：易发生胎儿畸形、胎儿缺氧、自然流产、胎死腹中等，可能会导致巨大儿或胎儿生长受限，导致孕妇分娩时难产，胎儿出生后易发生新生儿呼吸窘迫综合征和低血糖等并发症，严重者死亡[9]。因此，评估胎儿在孕期各阶段生长发育情况，将会对改善母婴不良结局提供重要指导。

评估胎儿在孕期各阶段生长发育情况最常用的方法是超声，采用传统的百分位数，当测值超过95%置信区间时，将无法描述测量偏离的程度。Z-评分以标准差为度量，表示原始数据偏离参照人群平均水平的程度，直观地判断参数在妊娠期间的变化及其异常程度，更准确、规范化地处理数据，对胎儿生长发育状况及时的评估。双顶径、头围、腹围、股骨长、头腹围比值以及腹围、头腹围比值的Z-评分值等都能作为评价胎儿生长发育的指标[10]。本研究证实，孕中期巨大儿组胎儿的腹围比高于对照组，晚孕早期及晚孕晚期巨大儿组和生长受限组各项生长参数与对照组比较均存在差异，且随孕龄增加腹围Z-评分值与对照组偏离程度越高，表示临床评估胎儿生长受限时，腹围Z-评分值敏感性较高；GDM组晚孕晚期的腹围Z-评分值高于对照组(P<0.05)，但在孕中期及晚孕早期与对照组无差异(P>0.05)；巨大儿组中非GDM与GDM孕妇晚孕晚期胎儿腹围、头腹围比值的Z-评分值差异有统计学意义(P<0.05)，表示干预GDM孕妇的血糖，可使胎儿宫内生长发育异常风险降低。综上所述，超声生物学指标的Z-评分值可直观地判断在妊娠期间参数的变化及其异常程度，准确地评估胎儿生长发育状况，改善产妇及胎儿预后，值得推广。