周晓玲 钟镇康 税典奎 张志杰 陈 峭 李 灿 李泽鹏 刘 静 赵正孝 晁 梁 刘 莹余静芳 覃凤传 宋征福 周娅妮 张丹璇 斯 韬 张 悦 韦宛华 王月明 潘益巧 吴 腾周 琳 朱昱豪 阮博文 刘 琳

1.柳州市中医医院(柳州市壮医医院) (广西 柳州, 545000) 2.广西中医药大学研究生院

慢性肝病是指由于各种病因导致肝脏受到慢性持续性损伤超过半年以上的疾病统称,包括病毒性肝病、酒精性肝病、肝硬化、肝癌等。近年来,由于规范抗病毒治疗的普及,病毒相关慢性肝病死亡率在逐渐下降,但随着生活水平的提升、免疫性肝病检出率的不断提高,脂肪性肝病、自身免疫性肝病患病人群逐年增加[1-4]。据统计[5,6],我国肝病患者人数约有3亿,全世界每年约有200万人死于慢性肝病,预计在未来10年死亡率仍有增长。目前针对慢性肝病的治疗,西医以祛除病因和对症治疗为主,但有研究发现,部分患者祛除病因后仍有肝纤维化的进展。肝纤维化/肝硬化是“肝炎-肝癌”转化的重要节点,无论病因存在与否,抗纤维化治疗在全病程中都或不可缺[7],中医药复方在抗肝纤维化治疗方面具有显著优势。此外,肝硬化代偿期患者在早期大多缺少特异性症状,或者以消化道系统轻症为主,往往容易耽误早期专科治疗,进一步发展至失代偿期,出现多种并发症,因而症状多样,传变不一,预后欠佳,故慢性肝病应严格规范全病程管理,既要做到早期干预、定期随访、规范治疗,也要及时阻止病情进展。中医学认为,体质因素不仅决定其是否发病和易感疾病的倾向性,亦可影响疾病的病机、病性、传变和预后,因此在慢性肝病全病程管理中,应格外重视中医体质对疾病发生发展的影响。

当前对体质学说的应用主要集中在治未病领域,对于疾病治疗我们仍秉承着辨证论治的诊疗模式,体质辨识与辨证论治仍难以统一。在早期,笔者带领团队开始着手于中医体质以及《伤寒杂病论》六经辨证体系的红外热成像研究,从中总结与提炼相应证型的红外热成像特征,随后将红外热成像引入到中医体质辨识当中,在中医四诊基础上形成了第五诊:人体红外热态图,从而提出“体病一体化”学术思想,即强调应重视天人相应,重视天之阴阳与人体交感后机体呈现的阴阳多寡的生理病理状态对体质、疾病、康复的影响。近年来笔者有幸跟师于仝小林院士学习,仝师揭示了当下中医学刻强轴弱、态强靶弱、个强群弱的现状,提出了“分类-分期-分证”的“病证结合”模式以及宏观调态与微观打靶相结合的“态靶理论”[8]。慢性肝病在漫长发展中可产生痰、湿、瘀等病理因素,表现为虚态,湿态、瘀态等,实践中笔者发现体质对态的性质结局有着重要的影响作用。笔者深受态靶医学启发,将伤寒六经辨证、伏邪理论与中医体质学相结合构建了“六经体质学说”新理论,并把红外热成像技术应用于体质辨识的客观化评价体系,形成了“辨病-辨质-辨证”三位一体的六经体质诊疗新模式:辨病,分为辨六经病和辨现代疾病,结合阴阳诊断及现代疾病的规范诊疗;辨质,即辨六经体质,天之六气,也就是天之阴阳变化作用于人体,在正气充足时伏而为邪,使机体呈现出阴阳多寡的状态,因此将六经体质分为13种亚类体质;正气不足时,伏邪外露,或新邪引动伏邪,发为疾病,此时的六经体质和六经辨证论治相重叠。辨证,即是传统的辨证论治,可将这一辨质体系应用于临床,在治未病阶段,可以通过生活起居调整等方式改善体质,即调质;在治已病阶段,结合外治、经方加对药、角药,既调体质又降指标,即治病。近年来,六经体质学说在肝病领域中运用推广产生了重大影响,阐述如下。

1 六经体质学说的构建

1.1 六经辨证与伏邪理论 六经辨证是论述外感邪气作用于人体,人体阴阳的多寡和邪气的交争而呈现出的病理变化,并据此制定相应的方剂及防治方案。阴阳的多寡与人体体质的形成密切相关,体质的强弱对于疾病的发生、病位深浅(三阳三阴)、病性(寒热虚实)、转归(传变或不传)等具有重要影响:体质强健时,人体感邪之后,邪气或伏藏于内,待时而发(疾病伏邪期),多无临床症状;或虽感邪,但症状较轻,病多在三阳,不易传变;体质偏颇时,人体感邪之后,病情往往较重、病程较长,病多在三阴。疾病伏邪期、亚健康状态期、慢性疾病发作期、瘥后期是人体疾病状态不同阶段的体现,共同构成了人体生命健康状态的全过程。疾病伏邪期、亚健康状态期和瘥后期可归属于中医学的“未病”和“瘥后”状态,往往症状轻微,甚则无临床症状,难以进行辨证施治,我们称之为“伏邪内藏”期,此时,中医体质辨识凸显了独特的诊疗优势。慢性疾病发作期属于中医学的“已病”状态,称之为“伏邪外露”期,往往症状突出,有症可辨,但病症复杂多样,辨证难以统一。

1.2 “辨证”与“辨质” 体质是人体在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的,在形态结构、生理功能和心理状态等多个方面具有相对稳定特点的固有特质。“证”是在体质的基础上,疾病发展过程中某一阶段的病理概括,辨证和辨质能共同发挥积极的诊疗优势。在病、证、体质三者关系中,体质因素在疾病的发生、发展、转归中起着重要的基础作用,制约和影响证候的类型、性质及转化,并最终影响疾病的转归。伏邪内藏时,诊疗上应更加注重的是体质的调护;伏邪外露时,则注重的是辨证与辨质相结合,即针对患者体质和证候实施个体化、精准化的调治。“六经体质学说”新理论根源于六经辨证体系,但结合伏邪理论深入挖掘了六经辨证体系中的体质学内涵,故六经体质辨识和六经辨证论治可实现体证互辨,具有同源性和一致性,且具有完备的理、法、方、药、调护等防治体系,为“六经体质”理论指导疾病伏邪期、亚健康状态、慢性疾病发作期与瘥后期的诊治与管理提供了经方与外治法遴选、施护调摄的理论依据,实现了对人体生命健康状态全过程的管理。

1.3 首创中医第五诊“人体红外热态图” 传统中医的四诊方法,包括望、闻、问、切,主要通过观察神态、舌苔、气味,感受脉搏,询问症状等方式来获取信息、诊断病情。这一方式获取的信息判读结果取决于医者的经验、师承流派,具有较强的主观性,易出现同一患者经不同医者诊断,辨证论治差异大的情况,在一定程度上影响中医药诊断和治疗的疗效。我们深入研究发现人体的热量分布与体质、疾病状态之间存在着紧密的关联,并可通过经络循行部位及脏腑的生理病理变化找到规律,为我们提供客观的数据来辨析患者的体质与疾病。由此,我们创新性地构建了中医“望闻问切图”诊断新模式,开创了“第五诊”——人体红外热态图。通过对图像中人体体表温度分布进行分析,获得经络、器官体表投射部位的温度分布特征,对六经体质和脏腑病变进行定性或半定量诊断,用直观的图像和量化的数据使得中医的“象思维”在一定程度上可视化、中医阴阳在一定程度上可量化,达到临床辅助诊断的目的[9,10]。

1.4 六经体质模型的形成 六经体质是三位一体辨证体系的核心内容。《伤寒论》将人体分为三阴三阳六个生理病理系统,六经体质基于以上生理病理特点,纲领性辨证要点,结合“望闻问切图”获取的信息,将人群分为太阳质(太阳表虚质、太阳表实质)、阳明质(阳明湿热质)、少阳质(少阳气郁质、少阳郁热质)、太阴质(太阴阳虚质、太阴痰湿质)、少阴质(少阴阳虚质、少阴阴虚质、少阴阴阳两虚质)、厥阴质(厥阴阳虚质、厥阴血瘀质、厥阴血虚质)。不同体质对不同的疾病具有相应的易感性,感受病邪后亦会呈现不同的规律性变化,使诊疗既能针对个体化差异又能兼顾整体疾病的规律,具有较强的可复制性。

“六经体质学说”指出了“六经体质”是由先天遗传禀赋与后天生活环境、起居饮食、情志等综合作用下,所呈现出与“六经”功能体系相对应的阴阳偏盛偏衰状态,其表现既有经络所循行部位的生理病理变化,也有经络所络属脏腑的生理病理特征[11],该学说拓宽了《伤寒论》六经辨证的临床应用范围,为中医药应用于各类亚健康状态、慢性疾病的防治提供了理论依据。见图1。

2 六经体质学说在慢性肝病中的运用

基于“六经体质学说”理论及“辨病-辨质-辨证”三位一体的诊疗体系,笔者对慢性肝病与六经体质偏颇状态相对应的关系做了进一步探析,尤其是围绕六经体质与慢性肝病发生、发展、转归的相关作用进行系统研究,从中揭示了慢性肝病“肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝癌”四部曲的中医共性病机,将慢性肝病患者分为三阳质期和三阴病期,并给予个体化治疗方案,形成了较为完备的慢性肝病“六经调治”方案。

2.1 “三阳辨质施护”与“三阴辨证施治”以纠正慢性肝病体质偏颇 在“六经体质”理论的指导下,我们将各种病因引起的慢性肝病早期无症状或轻微症状者归属于“三阳质期”。太阳表实质者,机体阴阳调和、抗邪能力强,疾病预后较好;太阳表虚质者卫气不足、腠理疏松,易受外邪侵扰出现发热、恶风寒、头身疼痛等症。阳明质者体实气盛血旺,感邪后邪正交争剧烈,易出现口臭、反酸烧心、便秘等症。少阳气郁质者平素抑郁寡欢、多愁善感,易出现纳呆、胸胁胀满等症;少阳郁热质者平素心烦易怒、紧张焦虑,可兼见口苦咽干、尿黄等症。由于慢性肝病患者“三阳质期”正气尚足,症状轻微且易于恢复,当以调治体质为主,因此我们提出以膳食调养、起居调摄、外治干预、药物治疗等个体化“三阳辨质施护”新模式,甚至有的患者不需要药物治疗,仅通过生活方式改善即可达到治疗目的。

图1 六经体质学说

随着病情进展,正气消耗,伏邪外露,患者症状日益显露,其基本病机为“正虚血瘀”,结合肝硬化病理表现的变化,我们将肝硬化早中晚期归属于“三阴病期”。①太阴病期:以肝细胞炎症、缺氧为主要病理表现,肝病传脾,此时中焦脾胃受病为主,隶属于太阴病期,结合患者体质特征分为太阴痰湿质和太阴阳虚质。太阴痰湿质者易见身目黄染、食欲不振、腹满、便溏等症;太阴阳虚质者易见畏寒、腹部隐痛、喜温喜按、便溏等症。②少阴病期:以肝细胞炎症、缺氧、微循环障碍为主要病理表现,脾损及肾,表现为肾阴阳虚衰之病变,隶属于少阴病期,结合患者体质特征分为少阴阳虚质、少阴阴虚质及少阴阴阳两虚质。少阴阳虚质者易见腰膝酸软或冷痛、背恶寒、腹满、下肢水肿、五更泻等症;少阴阴虚质者易见心烦不寐、口燥咽干、甚或腹水等症;少阴阴阳两虚质者易见头晕耳鸣、五心烦热、严重自汗盗汗、腰膝酸软等症。③厥阴病期:以微循环瘀血、血管再生为主要病理表现,阴阳之气不相顺接,肝体用失和,隶属于厥阴病期,结合患者体质特征分为厥阴阳虚质、厥阴血瘀质、厥阴血虚质。厥阴阳虚质者易见肝区冷痛、胃中虚冷、呕吐痰涎、四肢厥冷等症;厥阴血瘀质者易见肝区刺痛、肌肤甲错、舌下脉络瘀张,甚或沿着厥阴肝经的循行部位可出现肝脏肿瘤、乳腺肿瘤、甲状腺肿瘤等占位性病变;厥阴血虚质者易见肝区隐痛、目睛干涩、入寐困难、手足不温、肢体麻木、月经失调等症。由于慢性肝病患者“三阴病期”以正虚为本、邪实为标,故我们提出以“太阴温中健脾化湿法、少阴补肾利水法、厥阴养血柔肝化瘀法”为核心的“三阴辨证施治”治疗模式,可随症适当配合解毒、清热、化郁、止痛等治疗次症的药物,正所谓“知犯何逆,随证治之”。

2.2 慢性肝病“六经调治”诊疗方案

2.2.1 慢性肝病“三阳质期”辨质施护 针对太阳表虚质慢性肝病患者,可运用顾护卫气为主的院内制剂——除湿正气口服液及四君子饼、四君子酸奶、四君子布丁等药膳。见图2。

针对少阳体质,可运用以疏肝理气为主的院内制剂——疏肝和胃口服液及逍遥疏肝瘦肉汤、鸡骨草瘦肉汤、春季疏肝茶等药膳。

针对阳明体质,可运用以清热和胃化湿为主的保和奶茶、利湿化浊代茶饮等药膳。

此外,可指导患者配合八段锦、五禽戏、太极等中医养生运动,调理气机、畅通经络、协调脏腑,以达到保持阴阳调和,预防疾病发生和进展的目的。

2.2.2 慢性肝病“三阴质期”辨证施治 基于六经体质学说理论,从三阴病论治慢性肝病取得了良好效果。以太阴病为例,早期肝硬化常表现为以纳差、腹胀、便溏、呕吐等消化系统为主的症状,此时疾病的主要病机特点为肝病传脾,太阴脾土受邪,脾胃运化水谷失司,伴有水湿不化,辨为脾阳虚证,与《伤寒论》中:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚”病机特点相符,故隶属于太阴病范畴,治则以温中健脾化湿为法。团队在前期临床研究中[12],将脾阳虚型乙肝肝硬化代偿期患者分为对照组和治疗组,对照组为单用恩替卡韦治疗,治疗组为恩替卡韦联合理中汤治疗,分别观察第12周、第48周、第96周疗效,发现治疗组与对照组患者的脾胃经均温仍低于健康对照组,但治疗组较对照组患者的脾胃经均温均得到显著改善(P<0.05);从临床症状积分上看,乏力便溏等虚态、湿态均较前明显好转,且治疗组患者肝功能、肝脏硬度值结果均优于对照组(P<0.05),其中以第96周效果更为显著。

团队运用理中汤治疗非酒精性脂肪性肝炎,发现其临床疗效可提高16.6%[13](图3-A)。使用穴位埋线疗法治疗非酒精性脂肪性肝炎,临床疗效可提高30.03%[14](图3-B)。使用院内制剂乙肝转阴散(理中汤加味)联合核苷类似物治疗乙肝肝硬化,可使HBeAg血清学转阴率提高30.7%[15](图3-C)。

图3 慢性肝病“三阴质期”辨证施治

在少阴病期,以补肾利水为法,使用经方四逆汤合五苓散用于治疗肝硬化腹水,可将腹水复发率降低13.3%[16](图3-D);经方济生肾气汤用于干细胞移植治疗肝硬化,可有效改善患者的红细胞及T细胞免疫相关指标[17](图3-F),加用丹参穴位注射时,可使其临床疗效提高22.5%[18](图3-E)。

厥阴病期以养血柔肝化瘀为法,使用经方温经汤治疗厥阴阳虚血瘀证患者,可以显著降低患者症状积分,并且明显提高肝经、心包经的原穴及经脉平均温度,同时督脉均温也有不同程度的改善[19](图3-G);治疗肝硬化可改善患者临床症状,降低肝纤维化指标与门静脉内径等,将治疗总有效率提高了16.4%[20](图3-H);运用软肝利胆汤治疗原发性肝癌,有助于预防术后肿瘤复发转移,延长无病生存期[21](图3-I)。

3 展望

慢性肝病涵盖多个肝病病种,在漫长的疾病发生发展过程中,全病程管理的关键在于早期发现,及时干预,阻止进展,六经体质学说在此领域中的运用已获得初步成效,为慢性肝病的全病程管理提供了可参考的理论依据,但目前针对病靶、症靶、标靶的有效方药研究尚有不足。在后期,团队将围绕六经体质学说,进一步推进临床和基础研究,为不同病程阶段的靶方靶药研发奠定基础,例如在肝炎阶段,总结出可以显著改善肝脏脂肪代谢,减少肝细胞破坏,降低转氨酶、胆红素的标靶药对;在肝硬化早期阶段,制定出可以明显改善肝纤维化甚至逆转肝硬化,在终末期阶段可以有效减少并发症复发,改善生活质量,延长生存期的靶方等,以此形成更加完备的诊疗体系;此外,在红外热成像技术的基础上,团队将不断推动现代技术与中医经典理论相结合,以期更好地促进中医的可视化、客观化发展。