郑应红，张银银，李新华

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院内分泌科，重庆 垫江 408300）

糖尿病患病率已接近12%[1]，随着糖尿病教育的普及，人们对糖尿病也有了更全面的认识，意识到了糖尿病对身体带来的危害，同时不能摆脱药物的治疗，因此部分糖尿病患者承受着相当大的心理压力，发生睡眠障碍，包括持续而频繁的入睡困难、睡眠维持困难[2]。李新华教授是重庆市垫江县中医院主任中医师，全国基层名中医，硕士研究生导师，主要从事于内分泌疾病及疑难杂症中医诊疗工作，有独特的理法方药来辨治糖尿病合并失眠障碍。现将其诊治糖尿病合并失眠的经验总结如下。

1 内在联系

糖尿病属中医“消渴”范畴。睡眠障碍属中医“不寐”范畴。临床中出现消渴病人多合并不寐的现象不是偶然，而是有内在的联系，包括病因的联系、病机的联系。

病因联系。①过饮过食：消渴中的中消，以口渴、消谷善饥为主要特征[3]，患者暴饮暴食，阻碍了脾胃的运化功能，饮食停滞于中焦，积而化热，生湿生痰，痰热上扰于心，心神扰动不宁出现失眠。②心境愁郁：消渴患者，因疾病本身带来诸多忧虑，一则忧思伤脾，脾胃为气血生化之源，脾胃损则气血伤，不能上奉于心，则心神失养而致失眠；二则情志不遂，气郁于内，郁而化火，郁火炎上扰动心神亦致失眠。反之，“肝脆则善病消癉”，素来心境愁郁之人，郁热在里，煎灼津液，暗耗阴血，亦可导致消渴的发生[4]，即《临证指南医案·三消》中所说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病” 。

病机联系。消渴的基本病机为阴虚或气虚为本，燥热为标，瘀血贯穿疾病的全过程[5]，而不寐的病机变化不外于阳盛阴衰，阴阳失交。①肾阴亏虚：肾阴亏损于下，不能上承于心，心火不得水制，独亢于上，不能下交于肾，心肾失交致睡眠失宁。②瘀血内阻：瘀血贯穿糖尿病的始终，为气血津液代谢障碍及阴阳失衡所致的内生邪气，邪气扰动营卫之气，令人不能安卧，正如《灵枢·邪客篇》所述：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴……不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”同时，瘀血的存在阻碍新血的生发，脉络瘀阻，影响血液在脉管中的流通与荣养，都导致营血的不足，导致心神失养失眠，亦如《灵枢·营卫生会篇》所说“气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐”。

2 论治经验

痰热扰心。因胃中阴虚火旺过量进食而又脾虚不能运化导致痰热内生扰动心神不寐者，除失眠表现外，兼见口渴或口苦、多梦、胸闷、心烦、嗳气、或有头晕、头重、大便粘滞不易解，舌质红，或边有齿痕，苔黄腻，脉滑数。治疗上宜标本兼顾，治法予以滋胃阴、健脾气、除痰湿、清痰热，方用生地八物二陈汤加减。生地黄、麦冬、知母、山药、炒山楂、茯苓、黄芩、川黄连、广陈皮、法半夏、首乌藤。方由生地八物汤（《医学心悟》）合二陈汤加减所成，方中生地黄、麦冬、知母滋阴坚阴降火，山药、炒山楂、茯苓健脾消食化湿，黄芩、黄连清热燥湿，陈皮、法半夏燥湿化痰，首乌藤养血安神。全方清化痰热安神助眠化除标疾，益气养阴消食健脾截除本顽。

气郁结心。因肝气郁结导致肝脾不和或郁而化火者，愁郁忧思，难以入睡，兼见口苦、食欲减退、胸闷、脘痞、咽中异物感、心悸易惊、健忘，或伴急躁易怒、耳鸣、目赤，大便或溏或结，舌质淡或舌质红苔薄白，脉弦细或数。治疗以疏肝解郁、安神定志为主，以益气养血、清解郁热为辅，方用四逆散合养心汤（《仁斋直指方论》）加减。柴胡、枳壳、白芍、黄芪、人参、茯神、当归、川芎、酸枣仁、远志、五味子、柏子仁、炙甘草，舌红脉数者加牡丹皮、栀子。四逆散出自于《伤寒论》，由柴胡、芍药、枳实、炙甘草组成，全方疏肝理脾、透邪解郁，方中枳实更换为枳壳，因其理气作用较枳实缓和，不破气耗气，药理研究证实该方具有抗抑郁、催眠、保肝、调节胃肠功能的作用[6]。养心汤最早见于《仁斋直指方论》，主治心虚血少，惊惕不宁[7]。方中黄芪、人参、茯苓益气健脾，当归、川芎补血养心，酸枣仁、远志、五味子、柏子仁补心安神定志，配伍四逆散疏肝解郁。若有热象者，则加用牡丹皮、栀子清热除烦。

心肾失交。肾阴亏于下，心火亢于上，水火不济，心肾不交，表现为入睡困难，多梦，伴有心悸、心烦、头晕耳鸣、咽干、腰膝酸软、盗汗、手足心热、泡沫尿，舌质红少苔，脉细数。治法上虽以交通心肾为大法，但用药上侧重滋补肾阴，承制心火的药物微微予之，取其肾水已复，心火自降，水火既济之理，即朱丹溪所说：“心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也。”同时方药中喜佐以温阳之品，因阳气能鼓动肾水上行，才能取效速矣，正如《慎斋遗书·阴阳脏腑》所说：“水性润下，如何而升，盖因水中有真阳”。方用左归丸合交泰丸加味。山药、熟地黄、山萸肉、枸杞子、川牛膝、龟甲胶、鹿角胶、菟丝子、肉桂、黄连、酸枣仁、首乌藤。方中山药、熟地、山萸肉、枸杞子、龟甲胶补肾水，填肾精，川牛膝引热下行，鹿角胶、菟丝子、肉桂鼓肾阳，黄连泻心火，酸枣仁、首乌藤养心安神。全方体现了升降为衡，阳中求阴的治疗思想。药理研究证实交泰丸能通过保护胰岛、提升胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗、抗氧化等机制发挥降糖作用[8]，还具有降低血糖及提升睡眠质量的双重疗效[9]。

瘀血内阻。瘀血内阻者以入睡困难、易醒、醒后难以再次入睡为主要表现，兼有四肢麻木、刺痛，或有胸痛、汗出，舌质暗红苔薄白，脉细涩。瘀血作为内生邪气阻碍了营卫两气的交会，以及影响了营血的形成，故治疗瘀血内阻所致的糖尿病合并失眠障碍，以调和营卫为宗旨行活血化瘀之法。方用桂枝茯苓丸加减。桂枝、白芍、茯神、牡丹皮、桃仁、川芎、远志、首乌藤。桂枝茯苓丸具有活血化瘀，缓消癥瘕的功效，本为张仲景用来治疗瘀血留阻妇人胞宫所致的妊娠胎动不安[10]。方中桂枝温经通脉，白芍养血和营，又取桂枝汤中前者治卫强，后者治营弱，共调营卫之意；桃仁、牡丹皮、川芎活血化瘀，兼防瘀而化热、化瘀伤新；茯神、远志、首乌藤养心安神，首乌藤兼有通经活络的作用。全方活血化瘀、宁心安神、调和营卫。

李新华治疗糖尿病合并睡眠障碍强调透过现象看本质，找到疾病最初的原因，理清从发病到治病的全过程，清楚了疾病的“来历”，才能找到疾病的“去路”，给予最合适的理法方药，取得最佳治疗效果。同时也要细细留意临床疾病的变化，重视天人合一观，随着时代的发展，社会的变迁，人的机体也会随着环境的变化而变化，治疗法则就要相应作出改变，方能发挥更好的作用。