王威 张婧 严晓萍

摘要：基于《黄帝内经》浅论“气郁生湿”，讨论了肺脾两脏、营卫、三焦和气郁生湿的关系。临床工作中，对气郁的治疗更多是对气机的补、泄，却疏忽了气机的运动变化，忽视了“气郁化湿”的可能性。通过对文献及名家方药的分析，探讨了临床工作中“气郁生湿”的重要性。

关键词：气郁化湿；三焦；营卫

中图分类号：R221文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）08-0013-02

气郁不仅会导致气的升降出入混乱而形成各种病机，更会导致风火暑湿燥火等六正气变六邪气，自古医家对气郁的论述精辟入里，但集中讨论“气郁化火”，而对“气郁生湿”的则多随文衍意。而临床工作中，理清气郁和湿之间的关系对于遣方用药、日常调养有着重要的指导意义。

1肺气郁则湿邪生

《医学正传·郁》提出“气郁而湿滞。”气郁，在戴思恭的《金匾钩玄·六郁》被认为“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”是气机运行不畅，而气机运行与五脏关系最为密切的为肺和脾脏。

病机十九条指出“诸气膹郁，皆属于肺”。肺为水上之源，主通调水道，肺气的郁滞导致肺对于津液宣发肃降作用的失常，从而形成各种阴邪，诸如生湿、化饮、酿痰。

《六元正纪大论》认为“金郁泄之……泄者，疏泄之谓也。”，肺金喜好空清，一旦郁滞则会出现水湿弥漫，痰液频生，导致咳嗽、胸闷、喘息等肺部疾病，更有甚者出现全身水肿。临床常用宣泄肺气的方法，诸如《金匮要略》的“葶苈大枣泻肺汤”。《删补名医方论》认为水饮攻肺喘急者，方中独用葶苈之苦，先泻肺中之水气。葶苈子在《神农本草经》中有“泻肺平喘、利水消肿”之功效。从理法方药可知，肺气的郁滞将为水湿的生成提供基础。

2脾胃气郁则湿邪成

脾为运化之脏，是水湿主要的控制脏腑。脾气郁滞则让津液转输受到影响，容易聚集成湿或痰。湿、痰又容易阻碍精气和水谷精气的运化，从而影响脾脏的充养功能，从而带来徐春甫在《古今医统大全》记载的“脾郁者，中脘微满，生涎少食，倦怠嗜卧，四肢无力者是也。”等问题。

肺掌气机的肃降，津液由肺的水上之源经过胃气的下引入肾，再由肾脏经膀胱气化作用，由肝脾上输于肺，而成一条如环无端的津液行走路线。其中胃主受纳，是与外界食物接触的门户，也正是最易被饮食偏嗜所破坏，而导致胃气失衡，从而胃降功能失调，中焦水湿弥漫，其临床常以“藿香正气水”为治，可见一斑。

脾升胃降，不仅促进了肺对津液的宣发肃降、肝的输泄升发，更为心火下降、腎水上升提供了动力，确保了机体的阴平阳秘。反之，脾胃气机的升降出入正常又被其他脏腑所制衡，水谷精微进入胃里，需要肝木的疏泄才能化赤，从而形成营卫之气，发挥保卫和润泽全身功能。而脾土因为肝木的疏泄而健运；肺气肃降助胃腑传导运化，有利于大小肠吸取腐熟后的水谷里的精微及津液的传导排泄；心火和肾阳温煦脾胃，确保其运化功能，心阴和肾水则为脾胃气机的量度控制提供了条件，防止如高代谢综合征的出现，确保机体整个阴平阳秘。

因此，气机的郁滞，肺脾都将为湿邪生成而提供了基础。

3营卫气郁则湿邪弥漫

当代医家熊廖笙提出“气郁则生湿”，张子和于《儒门事亲·九气感疾更相为治衍二十六》提出的“百病皆生于气”，人体的气源于宗气，而变化于营卫。

《读医随笔·气血精神论》认为：宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。而营卫之气，根据《营卫生会》的观点，卫气走于脉外，掌抵御邪气，司玄孔开合；营气走于脉内，掌管“生身”。

卫气的郁滞主要表现在其具有的温煦功能的失常，所以，可见恶风畏寒等症状，同时，郁滞的卫气也会因为聚集逐渐形成一个个热源，而有发热症状，所以，就有加衣被也不能缓解。伤寒论35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”，卫郁病症主要体现在发热、恶风无汗，随着卫气温煦功能的失调，太阳经对津液所具有的‘气化功能则也随之弱化，逐渐产生湿，诚如《金匮要略》对皮水、风水的论述。

而头痛、身痛、喘则来自营气的郁滞，卫气的病理体现在太阳经，则营气的阻塞则主要体现在手太阴肺经，太阴脾和太阴肺都司掌气机，而其所负责的皮部面积也正是人体最多，所以，临床常见汗液代谢问题。在营卫病中，虽然，桂枝汤提到了“有汗”，但从病机来说，麻黄汤证和桂枝汤证都反映了气机郁闭太过，临床上治疗都集中于“开腠理”发汗。

4三焦气郁则湿邪化百病

三焦，司元气，掌水道。《难经·三十一难》：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，上焦以心肺为主，如雾，雾是津液被阳气温煦后形成了的微小状态；中焦脾胃，如沤，体现了气机的运化；下焦肝肾，如渎，体现分清别浊功能，上中下三焦功能的运行，保证了心肾交泰的前提，达到水火既济。

从《难经》这个观点不难发现，津液运行以及津液各形态转变都离不开气，而气一旦郁滞，就可能出现上焦痰饮，中焦的食滞，下焦的肿胀等病症。

上焦心肺，临床最常见肺郁津液敷布失调、心郁神志被蒙。《素问·灵兰秘典论》云“肺者，相傅之官，治节出焉。”治节主要是指肺气的运动，其吸清呼浊的时候，将水谷精微、津液、清气送达全身。通过这相辅相成的功能共同完成气机对全身的调节和精微的敷布。叶天士认为“癫由积忧积郁，病在心脾包络，三阴蔽而不宣，故气郁则痰迷，神志为之混淆。”心郁生痰生瘀，蒙蔽心神，导致精神疾病，临床诸如“生铁落饮”“礞石滚痰丸”“玉枢丹”、三宝等都除了行气药都含有化痰祛湿之品。

中焦气机郁滞，脾胃失常，气机运化停止，水湿弥漫，在《阴阳应象大论》中提到上发为清阳不升头重如裹，下发为飧泄等疾病。

下焦肝胆和肾，郁滞都将为下焦津液上行带来阻碍。《素问·六节脏象论》认为凡十一脏取决于胆，而《读医随笔》指出“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”其发病诚如《类证治裁》“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为暖、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飨泄……”。肾郁也叫水郁，《灵枢·本神》肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。

虽然三焦为道，但其本质是五脏以气运行津液等物质的道路，一旦出现了气机不畅，则如同河道阻塞一般，津液聚而成湿，衍生各种病症。

5小结

临床气郁以朱丹溪的越鞠丸为第一方，其中苍术的使用，提示了治疗气郁生湿的临床思路。所以，肺脾气机的不畅为气郁生湿病机提供了基础，营卫气郁为湿邪成病形成了病因条件，而三焦气郁则形成了各种湿邪疾病。