吴海燕鲍志宇杨静静孙磊郭玲

1济宁市妇幼保健计划生育服务中心

2济宁医学院附属医院。

在我国出生缺陷新生儿中先天性耳聋是最常见之一，其发病率为1‰～3‰[1]，其中50%-60%耳聋与遗传因素有关系。耳聋基因筛查及全序列检测能够更好发现迟发性聋和药物性聋，对于这些聋儿可以给出安全用药和日常听力保健指导，避免或降低聋儿由于遗传、药物或外伤等因素导致的迟发性聋。济宁市耳聋基因与听力同步筛查走在了地级市的前列，并且耳聋基因筛查数量是目前公开报道最多的[2-4]。已有报道耳聋基因筛查是听力筛查的有益补充，耳聋基因筛查促使听力诊断年龄提前，有利于早发现、早干预、早康复[5,6]。本文分析济宁地区新生儿耳聋基因筛查结果及听力情况，耳聋基因携带者与非携带者听力诊断时间差异，常见耳聋基因GJB2或SLC26A4全序列检测（所有外显子编码区和剪切位点），可以明确致聋病因，家长随访依从性提高，为后续的遗传咨询提供借鉴。

1 研究对象

1.1 新生儿耳聋基因筛查

2015年9月至2020年6月济宁地区十一县市区所有助产机构出生新生儿。

1.2 耳聋基因GJB2或SLC26A4(PDS)全序列检测

听力异常的聋儿、听力正常耳聋基因携带者。

2 方法

2.1 新生儿耳聋基因筛查和GJB2和SLC26A4(PDS)全序列检测

方法见参考文献2、3。

2.2 新生儿听力筛查和听力诊断

方法见参考文献2、3。

2.3 统计分析

采用SPSS17.0对耳聋基因携带者与非携带者听力诊断时间进行非参数检验，P<0.01为差异有统计学意义。

3 结果

2015年9月至2020年6月，济宁耳聋基因采血筛查523006例，基因异常者29536例。耳聋基因结果分析：GJB2基因14576例（GJB2纯合、GJB2复合杂合、GJB2单基因杂合、GJB2/GJB3/SLC26A4/MTRNR1双基因/多基因杂合），基因阳性中占比49.35%。SLC26A4基因12080例（SLC26A4纯合、SLC26A4复合杂合、SLC26A4单基因杂合、SLC26A4/GJB2/GJB3/MT-RNR1双基因杂合），占比40.90%。GJB3基因2151例（GJB3杂合、GJB3/GJB2/SLC26A4/MT-RNR1双基因杂合），占比7.62%。MT-RNR1基因1277例（MT-RNR1-1555A＞G、MT-RNR1-1494C＞T、MT-RNR1-1555A＞G/1494C＞T/GJB2/GJB3/SLC26A4双基因杂合），占比4.32%。（注：双基因/多基因杂合有重复性）。济宁地区对耳聋基因异常者电话通知随访，到济宁市听力中心检测。耳聋基因异常来诊19139例，首次随访率64.80%（19139/29536）。

3.1 GJB2、SLC26A4纯合及复合杂合突变

此类基因163例，其中GJB2纯合及复合杂合82例，失访5例，77例来诊，来诊中9例通过听力筛查，通过率11.69%；77例听力诊断结果为：听力正常1例，重度和极重度聋61例，中度聋15例。SLC26A4纯合及复合杂合81例，失访5例，76例来诊，来诊中5例通过听力筛查，通过率6.58%；76例诊断结果：听力正常8例，重度和极重度聋44例，轻中度聋24例。

3.2 杂合突变

单基因、双基因、多基因杂合突变28094例，18007例来诊，来诊率64.10%。来诊者若听力筛查通过，复查自动脑干诱发电位（AABR）；若听力筛查未通过或AABR未通过转听力诊断，听力诊断双耳30db为听力正常，其余为听力异常。其中听力正常17313例，听力异常694例，听力异常占比3.85%。本研究中GJB2基因235delC杂合突变10810例，占GJB2基因74.16%，人群检出率2.07%；SLC26A4基因IVS7-2A＞G杂合突变7354例，占SLC26A4基因24.90%，人群检出率1.41%[7]。

3.3 线粒体

MT-RNR1基因1277例，来诊988例，来诊率77.37%。来诊者中听力正常975例，听力异常13例，分别是1例单侧极重度聋，1例一侧重度聋一侧中度聋，9例中度聋，2例轻度聋。

3.4 耳聋基因携带者与非携带者听力诊断时间比较

2015年9月至2020年6月听力诊断4569例，其中耳聋基因携带者954例，非携带者3615例，携带者与非携带者听力诊断时间中位数分别为生后47天、62天，行Mann-Whitney非参数检验，耳聋基因携带者听力诊断时间小于非携带者，差异有统计学意义（P<0.01），结果见表1。

表1 耳聋基因携带者与非携带者听力诊断时间比较Table 1 Diagnosis time comparison between deafness gene carrier and none carrier

3.5 耳聋基因全序列测序

2019年6月至2020年6月，1714例GJB2或SLC26A4杂合突变携带者接受耳聋单基因全序列测序，其中GJB2全序列测序1066例，SLC26A4全序列测序648例。GJB2全序28例中27例携带致病位点，1例携带可能致病位点；SLC26A4全序4例中2例携带致病位点，2例携带可能致病位点，结果见表2。

表2 GJB2或SLC26A4致病或可能致病位点类型及数目Table 2 The type and number of cases of GJB2 or SLC26A4 with pathogenic points or possible pathogenic points

GJB2全序列测序，有3例新生儿听力初筛、复筛均双耳未通过，听力诊断双耳重度/极重度聋，其携带致病或可能致病位点分别为9G>A,235delC、235delC,225-231del、235delC,313-326del；同时携带致病位点235delC/299_300del,109G>A听力情况为3例听力初筛、复筛均双耳未通过，听力诊断双耳轻度聋，其余22例听力初筛及AABR均双耳通过。SLC26A4全序列测序，2例新生儿听力初筛、复筛均双耳未通过，听力诊断双耳重度/极重度聋，致病位点为 IVS7-2A＞G,1173C>A、IVS7-2A＞G,1336C>T；1例听力初筛、复筛均双耳通过，听力诊断单侧轻度聋；1例听力初筛、复筛均双耳通过，听力诊断正常。GJB2和SLC26A4全序列测序中同时含多个致病或可能致病位点（除109G>A,235delC/299_300del）的听力情况见表3。

表3 GJB2或SLC26A4同时含多个致病或可能致病位点的听力情况Table 3 Hearing of children with multiple pathogenic or possible pathogenic points of GJB2 or SLC26A4 gene

4 讨论

4.1 耳聋基因结果及听力讨论

新生儿听力筛查在我市已经广泛开展，可以筛出大部分听力异常者，但是有一定局限性，部分迟发性聋不能及时筛出。通过耳聋基因筛查可以及早发现与遗传基因有关的先天性聋及迟发性聋，耳聋基因筛查是对听力筛查的一个补充[8]。

4.1.1 GJB2和SLC26A4纯合及复合杂合

GJB2和SLC26A4纯合及复合杂合152例听力诊断中14例通过听力筛查，听力诊断9例听力正常。所以，临床工作中应警惕听力筛查通过，但耳聋基因异常者，应给予定期听力随访，避免漏诊耳聋患儿。GJB2基因造成听力损失多在首次听力诊断中确诊，但近年来发现，首诊听力轻中度聋儿逐渐出现由轻转重的情况，所以听力和耳聋基因同步筛查有意义[9,10]。SLC26A4基因造成的听力损失，部分患儿首次听力诊断听力正常或轻中度聋，在生长发育过程中，由于外在因素如感冒、发热、颅外伤或颅压增高等诱因，会造成进行性听力损失，即迟发性聋。即使出生时听力正常或轻度聋儿也需要定期进行听力检测，以及时发现听力损失，给予干预。因此携带SLC26A4纯合和复合杂合的患儿，应嘱咐家长尽可能减少或避免头部碰撞，保护好听力。同时要根据孩子对声音的反应及时复查，才能更早的给予干预[8]。

4.1.2 杂合突变

单基因杂合突变听力异常率3.85%（694/18007）。耳聋基因筛查只检测常见的4基因20位点，并未检测全部基因位点，部分聋儿可能同时携带其他致病位点，建议进行全序列测序。

4.1.3 线粒体

线粒体MT-RNR1属于母系遗传，个别异质性突变无母系遗传史。MT-RNR1听力异常率1.32%（13/988），大部分患儿听力正常并通过听力筛查，属潜在听力损失高危儿，若生长发育过程中使用氨基糖甙类药物，可导致不可逆听力损失。MTRNR1阳性者均发放氨基糖苷类药物警示卡，并告知家长提高对氨基糖苷类药物或其他耳毒性药物的重视，起预警作用。对于患儿家长，应询问家族中是否有听力损失的母系家庭成员，建议复查其听力及耳聋基因，可以起到预防作用。

4.1.4 耳聋基因携带者与非携带者听力诊断时间比较

2015年9月至2020年6月听力诊断4569例，耳聋基因携带者与非携带者听力诊断时间中位数分别为47天、62天，耳聋基因携带者听力诊断时间明显缩短，利于临床早发现、早干预，对于患儿来说，越早干预，越利于后期言语的康复。

4.1.5 耳聋基因全序列测序

耳聋基因全序列测序中GJB2基因28例同时携带另外致病或可能致病位点。报道中也提出109G>A阳性检出率较高，致聋率较低，其临床听力损失较轻，与本研究相符，需进行长期随诊，以观察其迟发性聋风险[8,11]。SLC26A4基因4例同时携带另外致病或可能致病位点。耳聋基因全序列检测能够帮助聋儿明确病因，也可有效准确的进行遗传咨询。根据听力情况和确诊基因位点，重点为家长讲解耳聋基因携带率、遗传模式、耳聋临床表现、后期随访计划、耳聋干预及治疗手段、成人后婚育计划。对患儿父母的再生育计划，提供孕前耳聋基因检测指导，更准确评估再次生育聋儿风险，给出有效的一级或二级预防计划。对家族成员的婚育情况，也可给出耳聋预警[10]。

耳聋的诊断中耳聋基因全序检测是一种精准诊断。在条件允许的情况下，耳聋基因的致病位点检测越全越好，但因人们对耳聋及耳聋基因认知和接受程度不同，所以未能大范围普及。耳聋基因全序检测可作为听力随访的补充，但不能完全取代定期听力随访，如果家长发现孩子对声音反应不灵敏应及时复诊听力。

4.2 随诊与宣教

济宁地区对于耳聋基因结果异常的随访方式：耳聋基因结果异常者，由市妇幼和各县区妇幼专职人员电话通知，到济宁市听力中心进行听力检测，首次随访来诊率64.80%，仍有近三分之一未来诊，易漏诊迟发性聋。建议在各个助产医疗机构进行全院普及，尤其孕前、产筛相关科室，加强宣教，引起重视。同时也要充分发挥大众媒体的作用，通过多种形式、多种媒介，使宣传更加广泛深入。

4.3 遗传咨询的范围与方式

目前开展的耳聋基因筛查，大概可以发现25%-34%的遗传性耳聋[12-15]，济宁地区2015年9月至2020年6月听力诊断4569例，其中双侧中重度聋526例，GJB2和SLC26A4纯合或复合杂合突变153例，占中重度聋29.09%，与文献报道相符，即目前开展的耳聋基因筛查，可以及时发现约30%由耳聋基因导致的先天性聋。

目前仅有少数单位开展聋人家庭、高危夫妇耳聋基因筛查，数量有限[16-18]，未能实施育龄夫妇普遍筛查。建议将耳聋基因筛查列入婚检或育龄夫妇产前筛查，通过一级或二级预防，减少耳聋基因导致的先天性聋[19]。对于一级预防建议有耳聋家族史或已育有聋儿的夫妇等高危人群，在婚育前进行耳聋基因检测，然后进行婚育指导；二级预防建议产前咨询期间，对于已育有聋儿并明确致聋基因的孕妇进行羊水穿刺检测耳聋基因，判断胎儿是否有致聋基因并告知本人及家属；三级预防是针对于新生儿进行的听力筛查和耳聋基因筛查，早发现、早诊断、早干预。建议开展多中心研究，客观评估新生儿耳聋基因普遍筛查的投入产出比，并开展前瞻性研究，为决策部门提供参考依据。建议有条件的地区将耳聋基因列入免费婚检或者产前常规筛查[20,21]。