杜一 刘兴健 任丽丽 张素珍 吴子明

解放军总医院第一医学中心耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心

前庭功能检查能够辅助医生为眩晕患者建立诊断和治疗策略，主要功能包括：确定周围和中枢前庭系统病变范围和位置；确定前庭眼反射的功能表现和静态动态的姿势控制；评估代偿状态；根据患者症状判断治疗情况并设计前庭康复策略等[1]。对于不同的临床医生，前庭功能检查的选择都是一个复杂课题：对眩晕专科医生来说，根据病史和诊断标准建立个性化的检查方案，力求在保证诊断精准的基础上减少患者不必要的身体和经济负担；对于初级诊疗医生，得到一个及时高效的结论并建议是否转诊与是否补充全面深入的前庭检查是其着眼点。

温度试验是临床上应用最广泛的评估水平半规管功能前庭眼反射检查方法，该方法最初是由Robert Barany于1906年提出[2]，1942年由Fitzgerald和Hallpike修改和推广[3]。温度试验使用非生理性刺激（水或空气），确定前庭功能低下的侧别。虽然温度试验对水平半规管是一种经典的检查，但是也有其临床局限性：刺激属于非生理性的低频刺激；仅提供水平半规管对称性的比较；针对双低患者需要结合转椅检查进行判定；检查耗时长（约20-30分钟）；检查会诱发患者明显的眩晕感，甚至诱发呕吐反应；注射气体或水的过程也并不舒适；个体可重复性差；注意力、警觉性、视觉抑制和异常的眼动常常导致前庭功能减退这种假阳性结果等。1988年，便捷的床旁检查-头脉冲检查首次提出[4]，通过观察患者补偿性扫视判断前庭功能的情况。27年后，视频头脉冲检查（video head impulse test,vHIT）逐步用于临床，计算VOR增益并记录显性与隐性扫视波，定量评估单一半规管的功能状态[5,6]。熟练的操作可于5分钟内完成一次vHIT检查。摇头试验（Head-shaking test,HST）是一种经典简单的床旁技术，可评估前庭功能动态不对称性。单侧前庭功能病变的患者在自发眼震消退后，出现一种新的短暂性眼震。在这些患者中，在水平面内快速摇头（10-20个周期）可诱发出眼震[7,8]。

以解放军总医院眩晕诊疗中心为例，门诊年眩晕患者量约为7000，且呈逐年增长趋势，各地的眩晕诊疗中心也如此。前庭功能检查的效率以及患者是否可以在短时间内得到一个初步结论是临床的重要考量。本文提出一项新的前庭速查方法，即自发眼震+变位试验+HST+vHIT，整个检查过程10分钟左右即可完成。本文通过比较不同前庭检查结果的异常率，进一步量化评估新速查方法的有效性，为提高眩晕初级诊疗的前庭检查效率提供依据。

1 资料与方法

1.1 患者的选择

本文回顾性分析2201名在2020年3月至2021年3月期间到解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕专科门诊问诊后进行前庭功能检查的患者，所有患者均在同一天内完成所有检查。每个患者都接受了耳鼻喉科专家通过专业病史采集与查体和前庭功能检查做出诊断，并由另一位专家审阅了临床记录以确认诊断。所有眩晕疾病可分为：原发性良性阵发性位置性眩晕（idiopathic Benign Paroxysmal Positional Vertigo，iBPPV）[9]、梅尼埃病（Meniere’s Disease，MD）[10]、前庭神经病变（Vestibular neurop‐athy，VN）、外伤性眩晕（Traumatic vertigo，TV）、双侧前庭功能减低（Bilateral vestibular hypofunction,BVH）、前庭性偏头痛（Vestibular Migraine，VM）[11]、心因性眩晕（Psychosocial vertigo，PV）[12]、伴眩晕各种全身性疾病和综合征（Other）、良性复发性眩晕（Benign recurrent vertigo，BRV）[13,14]。本文排除信息重复或不完整的患者、试验配合较差患者、疑难杂症、并发症、诊断不明患者，最终纳入1282名常见眩晕疾病患者进行后续研究。

1.2 眼震记录与双温检查

本研究采用视频眼成像系统(VO425，Intera‐coustics，丹麦)记录体位及变位试验，自发眼震（任何体位均出现不衰减的SPV>3°/s的眼震）、摇头眼震和双温测试结果。HSN阳性的定义是：头部在水平半规管平面前倾斜30°，以2Hz的频率被动旋转30个周期后，至少出现3次眼震（SPV>3°/s）。采用Jongkee公式计算单侧受损(Unilateral Weakness，UW)：UW=|(RW+RC)-(LW+LC)|/(RW+LW+RC+LC)，UW>25%判断为单侧功能异常，所有侧别眼震总和<20°/s且每次眼震<5°/s判断为双侧减低。

1.3 视频头脉冲检查

vHIT测试使用Otometrics(ICS Impulse,GN Otometrics Inc.，丹麦)进行，受试者在光线充足房间里接受测试，受试者确保头部处于理想的高度，操作者在此平面内施加小幅、快速、被动、突然的水平或垂直脉冲刺激[4]。VOR增益值为眼动速度与头动速度的比值，水平半规管的异常增益值为<0.8，垂直半规管异常值为<0.7。因我们工作中发现，即使扫视波幅度很低，重复性出现依然有病理学指示性意义[15,16]，故本文中扫视波阳性指标为任一侧别的扫视波出现率超过80%，不限幅值。

1.4 数据可视化

本文使用雷达图(Python 3.7)与树状图（Excel）可视化实验结果。所有的异常率用百分比显示，年龄等参数用Mean±SD方式显示。

2 结果

2.1 眩晕患者概况

所有1282名眩晕患者的平均年龄为48.85±15.45岁，不同诊断间的患者人群年龄分布略有差异。女性患者较男性患者多，具体为718:564。不同疾病人数也有所不同，最多的诊断为MD（332人次），其次为BV（301人次）、VN（248人次）。因本次统计非所有眩晕诊疗中心就诊的患者，故BPPV患者人数较少，仅有202人次。

2.2 不同前庭功能检查异常率的比较

通过图1可知不同前庭功能检查的异常率。其中蓝色曲线代表了位置试验+变位试验+自发眼震+摇头眼震检查在不同疾病中异常率的分布，因BPPV在这项异常率为100%，其次为VN（51%）、TV（50%）。绿色曲线代表了vHIT增益值在所有半规管中的异常率，除BVH最高为95%，其他疾病间的区别较小，分布范围在69%-88%。红色曲线代表了vHIT试验中所有半规管出现扫视波的情况，其中BVH异常率最高为100%，其次是TV（88%）与VN（86%）。黄色曲线为双温异常率，包括UW>25%与所有侧别<20°/s的情况，其中BVH异常率最高为95%，其次为VN（76%）与Other（61%）。

图1 不同前庭功能结果的异常率雷达图Fig.1 Radar diagram of abnormal vestibular function results

2.3 新速查方法的有效率评估

通过2.2结果可知vHIT增益值在所有疾病中的区分度不高，故在新速查方法中的vHIT异常结果仅考虑在任一半规管内出现扫视波的情况。图2显示了新速查方法和双温试验在不同眩晕疾病的异常率。其中新速查方法在比较BPPV、BVH和VN方面的异常率最高，分别为100%，93%和87%。双温的异常率为BVH（95%），VN（76%）和Other（61%）。

图2 新速查方法与双温异常率的树状图Fig.2 Tree diagram of abnormal rate about fast vestibular screening test and caloric test

表1 眩晕患者概况Table 1 Overview of vertigo patients

本文将所有患者的结果按新速查方法进行了优化分类，考虑到所有BPPV患者通过变位试验进行诊断，故排除掉BPPV患者后选用所有1080名眩晕患者进行梳理。其中新速查方法的异常率为72%，再进一步进行温度试验的结果（+/-）分别为35%与27%，而在新速查方法阴性筛查后再行双温试验的结果（+/-）分别为9%与16%（图3）。

图3 新速查方法的优化分类结果Fig.3 Optimization classification results of the new fast ves‐tibular screening test

3 讨论

头晕是门诊最常见的症状之一，有许多前庭和前庭外原因，早期识别前庭功能紊乱很重要。前庭功能损伤判断后严重时需要及时转诊以进行进一步的诊断和治疗以及康复干预。虽然Robert Ba‐rany通过解释双温试验背后的前庭眼反射获得诺贝尔奖，且该检验已有国内外100余年的应用，但是面对新型眩晕诊治的特点，需要我们进一步了解该检查的应用范围以及其效率。床旁HSN阳性的患者更有可能出现无代偿性单侧前庭病变。HSN针对单侧外周前庭病变患者的感知障碍有足够的敏感性[17]，可作为本系列无代偿性前庭病的筛选试验。然而，单凭HSN阴性并不排除外周前庭功能障碍。以双温试验作为单侧前庭功能减退的参考标准时，床旁HSN的敏感性为31%，特异性为96%，阳性预测值为97%。HSN阳性的患者比HSN阴性的患者头晕障碍指数得分更高(自我感觉头晕障碍更大)，功能水平量表得分更高(感受更差)[18]。HSN有助于区分功能性和心理性眩晕[19]。此外，Kris‐tinsdottir等人[20]报道，与年龄匹配的对照组相比，持续摔倒和髋部骨折的老年患者更有可能出现HSN阳性和晃动增加(表明前庭不对称)。这些观察结果表明，HST可以提供有关平衡障碍患者中前庭障碍的存在和严重程度的信息。

vHIT在急性头晕患者的快速检查中发挥着重要作用，目前也是被认为是急性眩晕相关的诊断工具，可以作为一种筛查工具用于眩晕患者的常规检查，以确定那些患者需要做双温检查，与双温相比，其在短时间内记录半规管功能的能力是一个明显的优势。van Esch等人认为vHIT检查是一项对前庭功能减低特异但不敏感的检查，在正常vHIT情况下，仍需进行额外的双温检查，并且vHIT不能取代双温检查，异常的vHIT结果在截止增益值降到0.6时与异常双温结果密切相关，因此vHIT异常情况下额外的温度实验是没有必要的，因此推荐vHIT在临床上作为测定眩晕患者前庭功能减退的第一项测试[21]。Mezzalira等人认为vHIT和双温是对MD有价值的检查手段，其不同的表现是MD的一个有用指标[22]。Salmito等人发现VM患者在vHIT时更易感受到眩晕[23]。

针对新速查模式和双温检查诊断特性的不同，还需要明晰其不同的机制。新速查模式主要提供高频信息（HST为2Hz，vHIT高达5Hz），双温试验反应低频信息（约0.003Hz），新速查模式（vHIT与HST为主）引起生理内淋巴液流动，而温度试验涉及非生理非重力依赖性刺激。HSN的病因被认为与Ewald第二定律和中心速度存储机制的不对称性有关[7]。

为了更好地发挥前庭功能检查的效能，应对专业技术人员进行规范化培训，且需对检查结果进行规范化解读。比如，以往vHIT结果衡量中以增益值为主，结合扫视波的出现作为异常的综合评估。普遍认为vHIT对MD患者的诊断价值往往不够敏感，但在笔者前期工作中单独针对扫视波进行的探索性量化分析可知患侧扫视波幅值与MD分期有明显线性相关性，提示其可单独作为评估MD患者功能异常的参考[15]。而VOR增益值其实与真实剩余前庭功能并非线性相关，临床上有患者VOR增益值为0.4也并非代表40%前庭功能剩余，做SHIMP评估可能显示并无前庭功能剩余。虽然目前临床上应用的vHIT设备在患者舒适度和波形检测方面做出了很多改进，但是不正确的校准、眨眼、眼部遮挡和护目镜佩戴紧密度都会影响到最终结果的准确性，对结果的解读造成困难，因此需要对操作者进行专业的培训，与大量的临床实践。增益值也会随着校准有效性、头动速度、目标距离等可有一定范围内的波动。垂直半规管由于其角度局限性、老年患者眼皮等问题会有明显下降趋势，低于0.7的垂直半规管可能并不代表相应侧别前庭功能的减低。我们在考虑前庭功能减退时，应从新速查试验开始，如果其有明显扫视波出现则无需更多的前庭功能测试（如双温试验），但在其结果正常前提下，可有选择的进行前庭双温检查，尤其是在MD这样的疾病中，双温试验可提示低频功能异常情况。就前庭双温试验而言，主要的目的是确定损伤的侧别。如果就前庭疾病分布而言，大多数为发作性前庭综合征，急性和慢性前庭综合征较少。而发作性前庭综合征前庭功能检查前庭双温试验也不是必须的[24]。

本文提出了一种临床适用前庭速查方法，即利用体位试验+自发眼震+HST+vHIT（扫视波）进行初步筛查。在单项前庭结果的比较中可知双温试验的结果并不如vHIT扫视波结果异常率高。在新速查方法与双温结果的比较中可知新速查方法在各类疾病中的异常率更高，在部分前庭疾病的判断中前庭双温试验非必需选项。前庭速查方法是帮助所有临床医生确定初步问题和缓解患者预约检查难问题的有效方法，但其结果也并非是检查和诊治的终点，必要时需根据病情丰富其他前庭检查。