赵志宏 王菲 王赛华 郇强 朱珞宁 宁忠平

1 临床资料

患者 女，66岁。因“胸闷气促1周”于2020年5月28日入住上海健康医学院附属周浦医院。既往高血压病史10余年，血压最高时160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），用“氯沙坦钾”血压控制可；否认糖尿病、脑梗死等病史。入院查体：体温37.1℃，脉搏136次/分，呼吸20次/分，血压120/83 mmHg；神清，口唇无发绀，双侧颈静脉无怒张，两肺未闻及干湿啰音；心率136次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；双下肢中度浮肿。实验室检查示：尿素4.00 mmol/L，肌酐93 μmol/L，尿酸284 μmol/L；D-二聚体1.09 mg/L；N末端B型脑钠肽前体2257 pg/ml；促甲状腺激素1.656 μlU/ml，三碘甲状腺原氨酸1.19 nmol/L，甲状腺素128.50 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.01 pmol/L，游离甲状腺素13.08 pmol/L；红细胞计数4.21×1012/L，血红蛋白132.0 g/L，血小板计数262×109/L；C反应蛋白30.58 mg/L。心电图示：心房颤动，心室率148次/分。经胸超声心动图示：左心房内径增大（上下×左右×前后径约为68 mm×55 mm×49 mm），左心室壁厚度正常，左心室内径40 mm；二尖瓣增厚，交界黏连，开放呈圆隆状，连续多普勒估测瓣口面积约为1.30 cm2，轻度二尖瓣反流，M型超声舒张期充盈速率下降，呈现“城垛样”改变（图1）；三尖瓣不增厚，开放不受限，微量三尖瓣反流，连续多普勒估测肺动脉收缩压＜30 mmHg；主动脉瓣局部回声增强，开放不受限，微量主动脉瓣反流；心包腔内未见明显心包积液；Wilkins二尖瓣超声心动图记分8分（根据瓣叶的活动度和厚度、瓣下结构病变及瓣叶钙化的严重程度分为1～4级，即1～4分；超声评分越小，表明瓣膜病变程度越轻。4项分数相加总分为4～16分）；主动脉瓣局部钙化，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）46%。冠状动脉造影示：左右冠状动脉均衡型，未见明显狭窄。左心房CT血管造影示：（1）肺静脉未见异常；（2）左心耳开口部23.0 mm×31.1 mm，深径29.6 mm，左心耳内见类圆形低密度充盈缺损，大小约8 mm×11 mm（图2）。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography ，TEE）示：左心耳开口直径30 mm，深度26 mm，左心耳远端见血栓漂浮影（图3 A）。初步诊断：（1）二尖瓣狭窄；（2）心房颤动；（3）纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级；（4）高血压病2级（极高危）；（5）左心耳血栓。HASBLED评分3分，CHA2DS2-VASc评分5分，卒中及出血高危。以华法林抗凝治疗，定期监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）水平维持在2～3，3个月后TEE复查仍然有血栓，无明显改变。患者拒绝长期口服抗凝药物及拒绝外科治疗，遂停用华法林，改低分子肝素皮下注射。入院5 d后行左心耳封堵联合二尖瓣球囊扩张术，患者全身麻醉后气管插管，经股动脉入径送EZ血栓保护系统（H74920100-1900，波科国际医疗贸易上海有限公司，美国）至左、右侧颈内动脉保护（图4 A）；房间隔穿刺后外周静脉规范化予以肝素钠，监测确保活化凝血时间（activate clotting time，ACT）在250～350 s。交换送入LAmbre输送外鞘管及猪尾导管调整至心耳开口，轻推对比剂，左心耳显影呈菜花型，测左心耳开口直径为30 mm，深度28 mm，输送内鞘管抵左心耳口部，LT-LAA-2632 LAmbre（先健科技公司，深圳）封堵伞于左心房心耳口外打开封堵器内盘，送至心耳内锚定后，回撤外鞘管在口外打开外盘（图4 B），复查造影（图4 C）和TEE（图3 B），封堵器位置合适，伞周未探及残余漏，牵拉稳定，缓慢释放封堵器，对周围结构无影响。再行二尖瓣球囊扩张术，TEE测二尖瓣口面积1.4 cm2，二尖瓣轻度偏多反流，经LAmbre输送外鞘管测左心房压28/23/25 mmHg，送二尖瓣球囊扩张导管PTMC-28入左心室，行球囊扩张2次后（图4 D），测左心房压22/16/18 mmHg，TEE二尖瓣口面积2.5 cm2，二尖瓣反流轻度略加重。撤出双侧颈内动脉栓塞保护装置，未见术中血栓脱落。术中监测ACT，调整肝素钠用量。术后麻醉复苏返病房，无再发卒中及其他内脏、外周动脉栓塞证据。术后经胸超声心电图示：左心房内径46 mm，左心室下壁、下侧壁收缩活动减弱，二尖瓣瓣口面积2.4 cm2，轻中度二尖瓣反流，LVEF 50%。1周后恢复窦性心律，出院。口服华法林，起始剂量2.5 mg、每日1次，调整至INR 2.0～3.0。12周后复查TEE：（1）封堵器位置良好，伞周未见明显残余分流；（2）左心房内血液稍瘀，封堵器伞面薄层中低回滞声，考虑内皮化可能大；（3）二尖瓣瓣口面积约为2.0 cm2，轻度偏多二尖瓣反流。心电图为窦性心律。改为氯吡格雷联合阿司匹林长期口服［1］，半年后改为阿司匹林口服。随诊1年，患者生活质量显著改善，日常生活正常，多次复查均为窦性心律。

图1 经胸超声心动图，M型超声提示舒张期充盈速率下降，正常双峰消失，呈现“城垛样”改变

图2 心脏CT血管造影示左心房前后径55.6 mm，左心耳根部直径33.2 mm，左心耳底部可见血栓附着影（箭头所示）

图3 经食管超声心动图 A. 左心耳封堵前见左心耳底部血栓（箭头所示）；B. 左心耳封堵术后（箭头所示）

2讨论

本例患者为老年女性，中度二尖瓣狭窄伴心房颤动，伴左心耳血栓。抗凝治疗效果差，患者拒绝行外科换瓣及左心耳切除术。在治疗上存在矛盾，改善二尖瓣狭窄状况，提高生活质量，防治血栓是治疗关键所在。《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》［2］建议，存在风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄（瓣口面积＜1.5 cm2）或机械瓣换瓣术后，不适合立即进行左心耳封堵术。实践中，非瓣膜性心房颤动并不意味着不存在瓣膜性心脏病；非瓣膜性心房颤动是指没有中度至重度二尖瓣狭窄（可能需要外科换瓣手术干预）或存在人工（机械）心脏瓣膜的心房颤动［3］。亦有认为瓣膜性心房颤动为将逝去的概念，需要重新定义［4］。二尖瓣狭窄应用新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants，NOAC）有争议［4-5］。荟萃分析结论是折衷，建议医师根据瓣膜性心房颤动患者的瓣膜病理、功能状况和社会经济状况进行个体化选择，提出最适合患者的治疗方案［6］。尽管从一般性认识，本病例属于风湿性心脏病，但从本患者病史分析，笔者认为患者可以纳入非瓣膜性心房颤动范畴。分析本例患者，患者老年女性，既往健康，日常活动正常，本次突发心悸，气短入院，明确心房颤动，中度二尖瓣狭窄诊断，没有风湿性心脏病病史，按新指南可归类并按非瓣膜性心房颤动治疗［7］。患者HAS-BLED评分、CHA2DS2-VASc评分较高，为卒中及出血高危患者。现今，二尖瓣球囊扩张的病例更多地为无明显风湿性心脏病病史的老年中重度二尖瓣狭窄，身体状况良好，拒绝行二尖瓣换瓣术病例，近期及中远期疗效良好［8-9］。本例患者有行左心耳封堵联合二尖瓣球囊扩张的适应证。

左心耳内血栓是二尖瓣球囊扩张和左心耳封堵的相对禁忌，存在左心耳封堵术中血栓脱落栓塞风险。随着技术的进步，目前已有心房颤动伴左心耳血栓行左心耳封堵术的报道，尽管样本不多，其适应证也在探讨［10-11］。LAmbre封堵器以下优点有利于用在左心耳内血栓的封堵：伞盘支架设计，径向支撑左心耳，在左心耳近端锚定，鞘管无需深入心耳，固定盘将封堵器固定于左心耳内，左心耳开口部位如同打开伞一样左心耳口部以内完全封堵，密封盘覆盖左心耳心房面实现完全封堵，将左心耳内血栓完全封堵在左心耳内部。本病例左心耳血栓位于左心耳底部，适宜位置决定了适合使用LAmbre左心耳封堵装置——完全性左心耳封堵避免触碰左心耳深部血栓引起左心耳内血栓脱落是关键［12-13］。双侧颈动脉血栓保护装置是成功实施左心耳封堵时预防血栓脱落到大脑中动脉造成栓塞首选推荐，也有不使用栓塞保护装置的文献报道［11］。患者左心耳封堵术后，同时行二尖瓣球囊扩张术，术后左心房压力显著降低，有可能恢复且维持窦性心律。本例患者术后出院前恢复窦性心律。患者术后按常规使用华法林并调整INR 2～3，3个月后TEE复查示封堵器伞面内皮化，患者随诊期间一直维持窦性心律，长期口服氯吡格雷片联合阿司匹林。如果患者心房颤动发生，仍需考虑NOAC方案，除非患者不能耐受或有禁忌。

二尖瓣狭窄合并心房颤动行左心耳封堵术联合二尖瓣球囊扩张成形术已有2例报道：1例不能耐受华法林导致的消化道出血行Watchman左心耳封堵和二尖瓣球囊成形术，术后阿司匹林联合氯吡格雷6个月后改为阿司匹林长期口服［14］；另1例长期NOAC方案，仍有系统性血栓栓塞发生，行Amplatzer左心耳封堵和二尖瓣球囊成形术，左心耳封堵并不能完全消除二尖瓣狭窄合并心房颤动患者栓塞的风险，且患者无NOAC禁忌证，出院后继续长期NOAC方案［15］。

总之，我们首次报道二尖瓣狭窄伴心房颤动合并左心耳底部血栓病例，在持续抗凝左心耳仍血栓持续存在情况下，行左心耳封堵联合二尖瓣球囊扩张术，恢复并维持窦性心律，显著改善患者生活质量，为此类患者治疗开创了新的视野，远期疗效有待于进一步深入观察。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突