滕玮利 曹成富 李琪 马玉良 刘健 赵红 卢明瑜 侯昌 王伟民

冠状动脉钙化病变普遍存在于冠心病患者中，在接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者中有20%存在中重度冠状动脉钙化病变［1］。钙化病变的存在增加了PCI过程中冠状动脉夹层和穿孔的风险［2-3］，限制了球囊和支架的充分扩张、膨胀，导致支架内再狭窄、支架内血栓形成、靶血管血运重建率增加［4-5］，从而影响近期及远期临床结果。冠状动脉斑块旋磨术自1988年首次应用以来，在严重钙化病变的介入治疗中起到重要作用［6］，目前在PCI中的使用比例在0.8%～3.3%［7-8］。与裸金属支架（bare metal stent，BMS）相比，旋磨术联合置入药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）可改善患者临床结局［9-10］。常规使用旋磨术与单纯球囊扩张相比，可以提高中重度钙化病变手术成功率但并未降低随访期间主要不良心血管事件发生率［11］。本研究旨在评估冠状动脉斑块旋磨术治疗严重钙化病变的近期、远期临床结果及影响因素。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为单中心回顾性研究。连续入选自2011年1月至2020年10月于北京大学人民医院因冠状动脉严重钙化病变行斑块旋磨术治疗的280例患者（301处病变）。纳入标准：（1）冠状动脉造影显示缺血相关靶血管狭窄＞70%；（2）严重钙化病变定义为冠状动脉造影显示心脏跳动和不动时均可清楚看到沿血管走行的高密度阴影，或血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）与光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查显示钙化弧度＞180°；（3）术中行冠状动脉斑块旋磨术治疗。排除标准：急性或者亚急性血栓病变，冠状动脉严重夹层或撕裂，桥血管病变，支架内再狭窄病变。

1. 2 研究方法

所有患者至少于术前5 d开始服用阿司匹林（100 mg、每日1次）、氯吡格雷（75 mg、每日1次）或替格瑞洛（90 mg、每日2次）；若距离手术不足5 d，则给予负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。经桡动脉或股动脉入径，按标准Judkins法行冠状动脉造影检查，确定缺血相关血管。术前给予普通肝素70～100 U/kg，每超过1 h，补充普通肝素2000 U；或持续静脉泵入比伐芦定（根据体重计算），以维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）＞300 s。术中是否行OCT或IVUS检查由术者决定。术后所有患者常规使用双联抗血小板治疗至少1年，其余药物按规范冠心病二级预防治疗。

冠状动脉斑块旋磨术采用RotablatorTM旋磨介入治疗仪（Boston Scientific，美国），旋磨导丝采用Rota WireTM（0.009 in×330 cm，1 in=2.54 cm），旋磨头采用Rota LinkTM（直径分别为1.25、1.50、1.75、2.0 mm）。旋磨术具体操作要点包括：常规工作导丝先通过钙化病变，再以微导管交换为旋磨导丝；根据旋磨头/靶血管直径比为0.5～0.6的标准选择合适的初始旋磨头，必要时升级旋磨头；旋磨头转速为140 000～180 000 r/min，每次旋磨时间为10～30 s，间隔时间为30 s～2 min；旋磨头通过病变后，再次于病变局部打磨3～4次；旋磨过程中冠状动脉内加压持续滴注含肝素、硝酸甘油的生理盐水；旋磨术后均先行球囊预扩张，再置入DES，并以非顺应性球囊行后扩张。手术成功定义为DES成功置入并完全覆盖病变，局部残余狭窄≤30%，手术结束时无冠状动脉夹层、穿孔、血栓形成等，且前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级Ⅲ级。

1. 3 资料收集及相关定义

通过查阅本院门诊及住院系统病历资料，收集患者的临床基线资料、病变及手术资料、术中并发症，并对患者进行住院期间及出院后随访，统计主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）发生情况。未能规律于本院就诊者，通过电话随访。MACCE定义为全因死亡、非致死性心肌梗死、靶病变再次血运重建（target lesion revascularizition，TLR）、卒中。慢性肾病定义为估算的肾小球滤过率（estimated glomerular f iltration rate，eGFR）＜60 ml/（min · 1.73 m2）。

1. 4 统计学分析

所有数据采用 SPSS 22.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数M（Q1，Q3）表示。计数资料用例数和百分比表示。采用Kaplan-Meier 进行随访期间MACCE累积发生率曲线分析，用Cox比例风险模型分析MACCE影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者临床基线特征（表1）

表1 280 例患者临床基线特征

280例患者平均年龄（69.2±9.0）岁，其中男175例（62.5%），合并糖尿病145例（51.8%），慢性肾病34例（12.1%），透析患者6例（2.1%），合并心功能不全16例（5.7%），所有患者的eGFR为（81.1±20.5）ml/（min · 1.73 m2），入院诊断以急性冠状动脉综合征为主，共206例（73.6%）。冠状动脉造影显示63例（22.5%）患者伴左主干病变，207例（73.9%）患者为三支病变。

2. 2 患者病变及手术特点（表2）

表2 280 例患者病变及手术特点（301 处病变）

280例患者共301处严重钙化病变行旋磨术治疗，227处（75.4%）采用经桡动脉入径，225处（74.8%）使用6 F指引导管完成手术及旋磨。旋磨靶血管以左前降支为主，共213处（70.8%）。所有靶血管中，B2/C型病变达296处（98.3%），旋磨头以使用1.25 mm磨头116处（38.5%）和1.5 mm磨头163处（54.2%）为主，其中有22处（7.3%）使用＞1个磨头，术中使用OCT指导38处（12.6%），IVUS指导55处（18.3%），3处（1.0%）主动脉内球囊反搏＋体外膜肺氧合辅助下完成手术。294处（97.7%）病变旋磨术后成功置入DES。

2. 3 患者术中并发症及住院期间临床结果（表3）

术中共28处（9.3%）病变发生并发症，以慢血流/无复流（12处，4.0%）和夹层（12处，4.0%）为主。3处（1.0%）术中出现穿孔，导致2例（0.7%）心脏压塞；1处（0.3%）出现旋磨头嵌顿，磨头撤出后出现夹层，择期行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）；1处（0.3%）旋磨过程中旋磨导丝进入分支而出现导丝断裂；1处（0.3%）术中出现三度房室传导阻滞，予阿托品心率仍无法恢复，遂植入临时起搏器。

住院期间3例（1.1%）患者死亡，其中2例因冠状动脉穿孔后心脏压塞死亡，1例患者旋磨及手术过程顺利，但术后出现低血压，考虑腹膜后血肿致失血性休克死亡。25例（8.9%）患者术后出现PCI相关心肌梗死。5例（1.8%）患者出现股动脉穿刺入径处血肿或出血，经处理后恢复良好。住院期间1例（0.4%）患者出现卒中。

2. 4 患者长期随访临床结果

280例患者随访26（12，60）个月，随访期间共27例（9.6%）患者死亡，3例（1.1%）患者发生非致死性心肌梗死，12例（4.3%）患者发生TLR，5例（1.8%）患者出现卒中（表3）。长期随访结果Kaplan-Meier曲线估计5年累积MACCE发生率为19.6%（图1）。

图1 患者累积主要不良心脑血管事件（MACCE）Kaplan-Meier生存曲线

表3 280 例患者术中并发症、住院期间及长期随访临床结果（301 处病变）

2. 5 患者发生MACCE的预测因素（表4）

表4 单因素及多因素Cox 回归分析MACCE 预测因素

采用Cox比例风险模型分析MACCE发生的影响因素。将单因素Cox回归分析结果P＜0.1的变量纳入多因素Cox回归分析。结果显示，慢性肾病（HR3.971，95%CI1.926～8.187，P＜0.001）、左主干病变（HR2.038，95%CI1.072～3.874，P=0.030）、三支病变（HR2.069，95%CI1.761～4.588，P=0.003）以及术中发生并发症（HR5.438，95%CI2.278～12.982，P＜0.001）是发生MACCE的独立预测因素，术中使用IVUS/OCT指导（HR0.236，95%CI0.088～0.630，P=0.004）是发生MACCE的保护因素。

3 讨论

冠状动脉钙化病变是介入治疗领域的难点，旋磨术通过修饰打磨钙化斑块改善血管的顺应性、扩大管腔内径，有利于介入器械通过及球囊充分扩张，从而实现良好的支架置入，提高手术成功率。研究显示在接受旋磨治疗的患者中总体手术成功率为91.9%～98.9%，旋磨后置入DES长期随访过程中主要不良心血管事件发生率为13.2%～20.3%［12-14］。本研究显示手术即刻成功率达97.7%，所有手术成功患者均置入DES，长期随访结果显示5年累积MACCE发生率为19.6%，与既往研究一致。这表明对于冠状动脉严重钙化病变行旋磨术治疗手术即刻成功率高，旋磨术后置入DES可以获得较好的远期临床效果。

既往研究显示，年龄、合并糖尿病、慢性肾病、LVEF＜35%、左主干病变、SYNTAX评分≥23分是旋磨术后置入DES发生MACCE的预测因素［13-15］。本研究中Cox回归分析显示慢性肾病、左主干病变、三支病变是MACCE发生的独立预测因素，与上述研究一致，这提示患者存在的临床状况以及复杂的冠状动脉病变是旋磨术后远期预后的主要影响因素，因此针对这些高危患者应当进行术前准确评估以制订合理的治疗策略。

旋磨术提高了严重钙化病变治疗手术的成功率，但手术过程中的并发症不容忽视。旋磨相关的并发症包括冠状动脉夹层、慢血流/无复流、旋磨头嵌顿、导丝断裂、冠状动脉穿孔、心脏压塞等［16］。本研究中行旋磨治疗的严重钙化病变患者绝大多数为复杂病变，73.9%为三支病变，22.5%伴左主干病变，旋磨靶病变98.3%为B2/C型病变。而术中并发症总体发生率为9.3%，与既往研究一致［17］。本研究中Cox回归分析显示，术中发生并发症是MACCE的预测因素，分析原因可能与术中3处（1.0%）病变发生冠状动脉穿孔相关。尽管冠状动脉穿孔的发生率低，但危害极大，严重影响患者的预后［18］。本研究中2处冠状动脉穿孔是支架置入后球囊后扩张引起，1处是左回旋支近段偏心斑块伴成角病变，旋磨导丝偏倚及推送旋磨头力度过大引起。3例发生穿孔患者均在随访期间死亡，其中2例患者住院期间死亡，1例患者经过覆膜支架处理术中及住院期间良好，但出院后2 d死亡，考虑可能为支架内血栓形成。上述病例提示对于严重钙化病变介入治疗过程中，应避免球囊直径过大（血管直径比＞1.2）及高压后扩张，同时旋磨操作应选择恰当的磨头大小、轻柔操作，这是避免发生穿孔的关键。

本研究中共有55处病变术中使用IVUS指导、38处病变使用OCT指导旋磨过程及支架置入策略制订，Cox回归分析显示术中使用IVUS/OCT指导是MACCE的保护因素。因此，积极地使用IVUS或OCT精准识别、测量钙化病变，对于指导旋磨头选择、手术策略制订以及优化支架置入效果具有重要作用，从而有助于减少MACCE的发生，改善患者的远期预后。

本研究的局限性为单中心、回顾性研究，未设置对照组；同时由于本研究时间跨度大，并且近几年介入治疗器械、旋磨理念以及腔内影像学技术迅速发展，可能导致对病例的选择以及结果分析存在偏倚。因此期待更大规模、多中心、前瞻性、随机对照临床研究进一步验证。

总之，本研究结果表明冠状动脉斑块旋磨术治疗严重钙化病变手术成功率高，旋磨术联合置入DES可获得较好的远期临床结果。慢性肾病、左主干病变、三支病变以及术中发生并发症是影响患者远期预后的独立危险因素，积极使用IVUS/OCT指导可能改善患者远期预后。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突